Roy適應模式護理對PBC患者情緒的影響觀察

鄺彩梅　羅利娟　張秋婷　張　素　鄧燕妹

原發性膽汁性肝硬變（PBC）是以進行性肝內小膽管損傷為特征、免疫相關的慢性肝病，最終常導致肝功能衰竭[1]。由于該病起病隱襲，多數患者就診時往往已出現肝硬化及并發癥，并伴隨黃疸、皮膚瘙癢、肝區不適以及飲食障礙等癥狀，影響了患者的身心健康，極大部分患者伴隨嚴重不良情緒狀態[2]。臨床研究表明，隨著不良情緒狀態程度的減輕，PBC患者生存質量也會相應提高，并能促進疾病的穩定[3]。目前認為在專科治療的同時對患者情緒狀態進行針對性護理干預，對改善PBC預后有非常重要的意義[4]。

Roy適應模式是羅伊1971年提出并命名，它將人視為一個適應系統，通過指導護理人員從患者的生理、心理、社會3個方面因素分別找出適應性問題，并找出每個問題的主要刺激和相關刺激，進而制定護理目標，并采取相應的護理措施，最后對護理結果進行評價[5]。近年來，隨著護理模式的轉變，Roy適應模式在臨床護理實踐中的應用已引起學者們的關注[6]。但是目前尚缺乏國內關于Roy適應模式對PBC患者護理的研究報告，筆者通過回顧性分析60例PBC患者治療護理過程（其中干預組30例配合Roy適應模式實施護理），探討Roy適應模式對本病的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院肝病科2013年12月—2015年11月收治的60例PBC患者，干預組和對照組各30例。其中男性8例，年齡26～70歲，平均 （63±11.8） 歲；女性52例，年齡33～85歲，平均（49±8.1） 歲；平均住院天數（14.53±9.82） d；合并自身免疫性肝炎11例，口眼干燥綜合征5例，類風濕性關節炎4例，2型糖尿病6例。2組患者性別、年齡、文化程度、病情及藥物治療方案等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2診斷標準 參照2010年美國肝病學會對PBC的診斷指南[7]：血清堿性磷酸酶 (ALP)及γ-谷氨酰轉肽 (GGT)升高；影像學B超或CT檢查顯示膽管正常；血清抗線粒體抗體和 (或)AMA-M2亞型陽性。

1.3納入標準（1） 符合PBC的診斷標準；（2） 自愿參加調查者。

1.4排除標準（1）合并有肝昏迷、大出血、休克等病情危重，或不能配合調查者；（2）精神異常不能表達自身感受者；（3）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、藥物損傷性肝病、遺傳代謝性肝臟疾病的患者。

1.5護理方法 對照組采用常規護理：護理人員運用護理程序根據患者的醫療診斷進行常規護理和執行醫囑。

干預組在對照組護理基礎上，應用Roy適應模式：

（1）一級評估（行為評估）：護理人員通過觀察、交談、身體評估、查閱醫生查房記錄等方式，收集患者在生理功能、自我概念、角色功能以及相互依賴等4個方面的行為資料，判斷其行為是適應性反應還是無效反應。

（2） 二級評估 (影響因素評估)：護理人員將收集的資料，進行刺激分析，識別主要刺激、相關刺激和固有刺激。固有刺激方面，考慮主要來源于疾病本身，如伴隨的一系列癥狀（乏力、黃疸、瘙癢、腹脹） 及未來的相關并發癥（腹水、消化道出血、腫瘤）等方面的恐懼感；主要刺激方面，考慮主要來源于患者對疾病預后的悲觀，以及對以后生活質量的影響、家庭經濟所承受經濟負擔的擔憂；相對刺激方面，考慮與醫患環境的不適應、以及來自社會方面的壓力、自身對PBC認識不足帶來的焦慮心理。

（3）診斷（根據分析）：針對4個方面提出護理診斷。考慮造成患者不良心理因素主要原因是對疾病進展及預后的認知不足，對社會壓力、醫院環境、疾病造成軀體變化的不適應，以及對以后生活質量的影響及經濟負擔的壓力。

（4）制定目標（將無效反應改變為適應性反應）：護理人員通過健康宣教、心理疏導、語言療法、中醫特色療法等措施，改善患者不良情緒狀態。

（5） 干預措施（制定個體化的護理措施）：護理人員為患者制訂個體化健康教育的護理計劃，進行PBC相關知識講座，并發放宣傳小冊子，使其對該病及預后有正確的認識。在每次護理治療前，對患者進行心理疏導，通過心理暗示等方式，減輕患者消極、憂慮、恐懼心理，調整其不良情緒，幫助其釋放壓力，并鼓勵其積極與疾病斗爭；在護理過程中加強與患者的交流，提高患者的配合度，并指導其配合穴位按摩、經絡敲打等中醫特色療法，改善軀體不適癥狀。每日下午引導患者熟悉醫院環境，減輕對醫院環境的陌生感。

（6）效果評價（再次評估）：護理1周后，再次運用Roy護理模式的6個步驟進行評估，確定患者原來的無效反應是否改變，是否出現新的無效反應，對前后兩次評估，進行總結和分析，分析不適應行為的誘發因素，并制訂進一步相應的護理措施。此后每周評價1次，直至患者出院。

1.6療效評價 分別比較治療前后2組患者的焦慮評分、抑郁評分及中醫癥狀評分。

1.6.1焦慮評分的測定 采用焦慮自評量表（SAS），此表共含有20個項目，評分可分為4級，其焦慮程度與分數成正相關。

1.6.2抑郁評分的測定 采用抑郁自評量表，此表共含有20個項目，評分可分為4級，其抑郁程度與分數成正相關。

1.6.3中醫癥狀評分的測定 選取《原發性膽汁性肝硬變中醫證候量表》[8]，該量表制定是根據《中藥新藥臨床研究指導原則》 《中醫證候的臨床研究指導原則》，確定所需調查的中醫癥狀臨床調查問卷條目池，以及相應的癥狀分級量化標準。

1.7統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據統計學處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩兩數據比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者SAS評分比較 治療前干預組和對照組SAS評分差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，干預組SAS評分比較低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前后評分對比差異無統計學意義（P>0.05），干預組治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示一般護理對患者焦慮情緒無明顯改善作用，而配合Roy適應模式的護理方式對PBC患者焦慮情緒有明顯改善作用。見表1。

表1　2組患者護理干預后SAS評分比較　（x±s，分）

2.22組患者SDS評分比較 治療前干預組和對照組SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，干預組SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療前后評分對比差異無統計學意義（P>0.05），干預組治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示一般護理對患者抑郁情緒無明顯改善作用，而配合Roy適應模式的護理方式對PBC患者抑郁情緒有明顯改善作用。見表2。

表2　2組患者護理干預后SDS評分比較　（x±s，分）

2.32組患者中醫癥狀評分比較 治療前干預組和對照組中醫癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，干預組中醫癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療前后評分對比差異有統計學意義（P<0.05），干預組治療前后比較差異有顯著統計學意義（P<0.001）。提示一般護理和配合Roy護理模式的護理方式均可改善PBC患者中醫癥狀，但配合Roy護理模式的護理方式對PBC患者中醫癥狀的改善程度顯著優于一般護理方式。見表3。

表3　2組患者護理干預后中醫癥狀評分比較　（x±s，分）

3　討論

PBC為不可逆性、漸進性疾病，除肝移植手術治療外，尚無其它特效方法。而PBC患者產生的不良情緒狀態可引起交感神經腎上腺髓質系統興奮，減少流經肝臟的血流量，加重肝細胞缺血缺氧狀態，使肝細胞功能出現進行性下降，從而加重病情進展[9]。故臨床護理上對患者不良情緒狀態的調節非常重要。

本研究首次探討Roy適應模式對PBC患者不良情緒的影響，研究結果表明，通過配合Roy適應模式，可改善護理對象的適應方式，使干預組患者的情緒狀態改善程度明顯高于對照組，患者消極心理狀態以及不良自身感覺的癥狀減輕，變得更積極主動。此外，雖然經過治療后，對照組及治療組患者的中醫癥狀評分均有所降低，但干預組改善程度顯著優于對照組。

此外，本研究也存在不足之處，如樣本量相對較少，所有患者均為住院的PBC患者。故研究結果可能不適用于門診就診PBC患者。同時本研究未對患者進行長期跟蹤隨訪，該模式對于PBC患者的長期影響不得而知，提示今后需要進一步進行長時間的隨訪研究。

[1]劉直根.原發性膽汁性肝硬化臨床護理效果觀察[J].河北北方學院學報，2016（29）：76-77.

[2]師天燕.原發性膽汁性肝硬化患者的臨床特點及細胞在發病中作用的研究[D].北京：北京協和醫院中國醫學科學院，2013.

[3]Panagaria，Varma K，Nijhaw S，et al.Quality of life and nutritional statusin alco hol addictsand patientswith chronic dissase.[J].Trop Gastroenterol，2007，28（4）：171-175.

[4]王貴強.原發性膽汁性肝硬化及其臨床診治[J].中國實用內科雜志，2006(23):1859-1861.

[5]黃莉，陳曦，邢攸紅，等.心肌梗死患者健康教育需求調查分析[J].解放軍護理雜志，2004(1):23-24.

[6]李雪華，許素蓮，和強，等.羅伊適應模式對急性心肌梗死恢復期患者護理的效果評價[J].護士進修雜志，2008(3):228-229.

[7]Lindor KD，Gershwin ME，Poupon R，et al.Primary biliary cirrhosis[M].Hepatology，2009，50(1):291-308.

[8]郭曉霞.原發性膽汁性肝硬化中醫證候特點和調肝理脾方作用機理研究[D].太原：山西省中醫藥研究院，2015.

[9]李雯雯，李強，王晶波，等.乙型肝炎肝硬化患者生存質量研究[J].中華肝臟病雜志，2007，15（4）：312-313.