中醫(yī)綜合康復(fù)療法對橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后影響

宋媛媛

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科中較為常見的易被患者忽視的疾病之一，即橈骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)發(fā)生的骨折。人的手部多種精細(xì)動作均離不開掌、腕、肘等關(guān)節(jié)的支持，其相對獨立及相互作用的穩(wěn)定是保證人體手部功能正常的重要前提[1]。然而在實際生活中，橈骨遠(yuǎn)端骨折較肘、掌、指關(guān)節(jié)等更易于發(fā)生，這是由橈骨的特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的，橈骨外由一層極薄的骨質(zhì)膜包裹，且橈骨外周的肌肉相對較少，在受到外界沖力的時候，骨質(zhì)膜和皮質(zhì)骨的交界處常常會發(fā)生骨折，骨折的發(fā)生率隨骨質(zhì)骨量的減少而上升，且更易于發(fā)生于老年人。橈骨遠(yuǎn)端骨折若不能夠及時有效地治愈，則會嚴(yán)重阻礙手功能的正常運行。

隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也逐步提升，因此對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療和預(yù)后也越來越重視。臨床中對于本病的治療常分為手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療是將骨折處手術(shù)切開，對骨折處進(jìn)行復(fù)位。保守治療包括閉合手法復(fù)位、石膏固定、夾板固定等方法[2]。不論是手術(shù)治療還是保守治療均有其利弊之處，但是臨床治療中常常忽略其愈后情況。現(xiàn)代康復(fù)觀念是在保證內(nèi)固定相對牢固的前提下盡早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)練習(xí)。西醫(yī)康復(fù)方法對于本病多采用作業(yè)療法、運動療法、物理療法等。中醫(yī)康復(fù)方法則基于“內(nèi)治外養(yǎng)”的治療原則，采用中藥口服、熏洗、外敷，配合針灸治療、中醫(yī)按摩、理筋等方法，在臨床療效方面較西醫(yī)康復(fù)方法更為顯著。本研究通過對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行中藥熏洗聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，并對治療前后患者的McGill疼痛評分、骨折復(fù)位質(zhì)量、握力、Dienst腕功能以及Werley腕關(guān)節(jié)評分等方面進(jìn)行療效評估，探究中醫(yī)綜合康復(fù)治療對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床指導(dǎo)治療提供科學(xué)的依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2017年6月在我院確診為腦卒中的患者100例，并通過隨機數(shù)字表分成2組，分別為對照組（50例）和綜合康復(fù)組（50例）。對照組男16例，女34例；年齡55～75歲，平均 （65.28±10.43）歲。綜合康復(fù)組男20例，女30例；年齡56～76歲，平均65.49歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均需符合標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：（1）年齡在50～77歲；（2） 均因受外力沖擊所致單側(cè)骨折，且骨折周圍皮膚出現(xiàn)腫脹、熱痛、拒按等癥狀；（3）均已接受石膏固定、手術(shù)治療等方法復(fù)位者；（4）經(jīng)X線或CT檢查診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折且經(jīng)過治療后骨折線模糊、骨痂生長正常；（5）骨折復(fù)位后腕關(guān)節(jié)可見局部紅腫、疼痛，并伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙；（6）患者對該研究簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）手腕處皮膚未完全愈合；（2）具有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；（3）對中醫(yī)綜合康復(fù)治療不能耐受者；（4）患有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；（5）已使用類似方法進(jìn)行治療者。

1.4治療方法 對照組患者進(jìn)行中藥熏洗治療和常規(guī)的腕功能恢復(fù)訓(xùn)練，中藥熏洗方組成如下：伸筋草30 g，絲瓜絡(luò)20 g，路路通20 g，桂枝10 g，木瓜10 g，雞血藤15 g，桑枝10 g，乳香10 g，沒藥10 g，當(dāng)歸10 g。將中藥方煎煮后取汁300 mL，將患者患處先熏后洗于中藥中，每日1次，每次30 min。腕功能恢復(fù)訓(xùn)練包括主動和被動運動，主動運動是指患者受損部位進(jìn)行自主的上下左右，360度旋轉(zhuǎn)活動，被動運動是指擺動和牽引訓(xùn)練。

綜合康復(fù)組是指對患者進(jìn)行中醫(yī)理筋、松動關(guān)節(jié)、中藥熏洗等療法，治療前將軟膏涂于患處，由肘部至腕部，采用滾法、揉法、搓法、拔法、捏法等手法使上臂肌肉放松，剛?cè)岵蠹s持續(xù)5 min左右[4]。在放松患處肌肉后再運用關(guān)節(jié)松動法，醫(yī)者用患肢相反側(cè)手握住患者患肢近骨折處，另一只手握住遠(yuǎn)骨折處，雙手做抵抗?fàn)坷瓌幼鳎Χ热岷瓦m中，逐漸加力，之后醫(yī)者再握患者近骨折處手至骨折近處向遠(yuǎn)端滑動，患肢做主動對抗運動，滑動至尺側(cè)時患肢偏向橈側(cè)，滑動至背側(cè)時患肢主動屈曲，滑動至橈側(cè)時患肢偏向尺側(cè)，如此往復(fù)。每個方向做3次，以患者未感疼痛為宜。同對照組患者一樣囑患者將患處進(jìn)行熏洗，待患者患肢置于中藥湯汁后醫(yī)者將雙手亦浸入藥湯中，在中藥湯汁中對患者進(jìn)行抵抗訓(xùn)練，醫(yī)者一只手握住骨折處遠(yuǎn)端，另一只手抵住患者掌部，囑患者進(jìn)行自主的360轉(zhuǎn)腕運動。最后對患者進(jìn)行功能性作業(yè)療法，囑患者進(jìn)行太極劍、八段錦等練習(xí)，通過這種方式不但能夠增強患者橈關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練，還能有效調(diào)節(jié)患者煩躁、焦慮的情緒。分別對2組患者進(jìn)行1個月的治療。

1.5療效評定

1.5.1McGill疼痛評分 利用國內(nèi)外醫(yī)療界為疼痛患者量身打造的簡化McGill疼痛量表，對患者的疼痛情況進(jìn)行評估。該量表可分為三部分，即：疼痛分級指數(shù) (PRI，包括感覺項、情感項)、現(xiàn)有疼痛強度 (PPI)及視覺類比定級法 (VAS)。其中視覺類比定級法是該量表的亮點，VAS不但操作簡單且結(jié)果準(zhǔn)確，通過對直線進(jìn)行疼痛10等級的評分，使患者在直線上指出自身疼痛水平。VAS常常被單獨用于臨床對疼痛的測評。McGill評分表的最終得分與患者的疼痛情況呈正比例關(guān)系[5]。

1.5.2骨折復(fù)位質(zhì)量 在患肢的X線片或CT片上測量橈骨的背側(cè)傾斜角度、尺側(cè)傾斜減少角度以及橈骨軸向短縮高度。其中背側(cè)傾斜角度為0°，尺側(cè)傾斜減少角度在0°～4°，橈骨軸向短縮高度在0～3 mm均得0分；背側(cè)傾斜角度為1°～10°，尺側(cè)傾斜減少角度在5°～9°，橈骨軸向短縮高度在4～6 mm均得1分；背側(cè)傾斜角為11°～14°，尺側(cè)傾斜減少角度在10°～14°，橈骨軸向短縮高度在7～11 mm均得2分；背側(cè)傾斜角度大于14°，尺側(cè)傾斜減少角度大于14°，橈骨軸向短縮高度大于11 mm均得3分。其中0分為優(yōu)秀，4～6分為一般，大于7分則為差[6]。

1.5.3Dienst腕功能 遵循Dienst制定的功能評估標(biāo)準(zhǔn)對患者腕功能進(jìn)行評估，具體評定方法如下[7]。見表1。

表1　對患者腕功能評估

1.5.4Werley腕關(guān)節(jié)評分 該評分通過對腕關(guān)節(jié)的殘余畸形情況、主觀疼痛殘疾情況、客觀屈伸牽拉運動欠缺情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及有無神經(jīng)功能異常等進(jìn)行評分，得分越高說明手功能恢復(fù)情況越差[8]。

1.5.5握力 利用手動握力計，對患肢手握力進(jìn)行測量。1.6統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后Mc Gill疼痛評分比較 見表2。

表2　2組患者治療前后McGill疼痛評分比較　（x±s，分）

2.22組患者治療前后骨折復(fù)位質(zhì)量比較 見表3。

表3　2組患者治療前后骨折復(fù)位質(zhì)量評分結(jié)果比較　（x±s，例）

2.32組患者治療前后Dienst腕功能比較 見表4。

表4　2組患者治療前后Dienst腕功能比較　（x±s，例）

2.42組患者治療前后Werley腕關(guān)節(jié)評分及握力的比較 見表5。

表5　2組患者治療前后Werley腕關(guān)節(jié)評分及握力的比較（x±s）

3　討論

3.1綜合康復(fù)治療的理論依據(jù)

3.1.1中藥熏洗的治療機理 中醫(yī)學(xué)對橈骨遠(yuǎn)端骨折沒有準(zhǔn)確的定義，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“筋傷”“痹癥”的范疇，中醫(yī)學(xué)將該病的發(fā)病機理概括為氣血瘀滯、筋脈閉阻。故治療中常采用具有疏筋通絡(luò)、活血止痛的藥物[9]。本研究中使用的中藥熏洗方是由伸筋草、絲瓜絡(luò)、路路通、桂枝、木瓜、雞血藤、桑枝、乳香、沒藥、當(dāng)歸等組成的。其中以伸筋草、絲瓜絡(luò)、路路通為君藥，具有疏通筋絡(luò)祛濕的作用，臣以雞血藤、桑枝、桂枝、木瓜，加強君藥通絡(luò)止痛之功效，且這些藥物更善于治療上肢痹癥。當(dāng)歸為佐藥，當(dāng)歸為血中之氣藥，是補血調(diào)血、通經(jīng)止痛之要藥。乳香和沒藥為一對活血化瘀止痛的中藥，是臨床中治療外傷、跌打扭傷、術(shù)后傷等常用藥物，二者常常同時出現(xiàn)，相輔相成。通過熏洗的方法，是藥物通過肌膚滲透于內(nèi)，起到通絡(luò)止痛、祛瘀活血的治療作用，對于促進(jìn)患處血液循環(huán)、提高神經(jīng)修復(fù)功能具有很好的臨床療效[10]。

3.1.2中醫(yī)康復(fù)的選擇 中醫(yī)康復(fù)是指對患者進(jìn)行中醫(yī)理筋、松動關(guān)節(jié)、中藥熏洗等。本研究對患者患肢進(jìn)行中醫(yī)理筋治療，通過改善關(guān)節(jié)和局部軟組織的血液循環(huán)，加快組織對水腫的炎性介質(zhì)吸收速度，采用法、揉法、搓法、拔法、捏法等中醫(yī)按摩手法，能夠有效緩解肌肉僵硬、萎廢、腫脹等癥狀，為關(guān)節(jié)松動治療做了良好的鋪墊。關(guān)節(jié)松動治療主要以牽引、滾動的手法為主，通過牽拉患肢，使患者在外力的壓迫下進(jìn)行運動，最大程度地擴展了關(guān)節(jié)活動范圍，是中醫(yī)治療關(guān)節(jié)功能損傷的常用療法之一[11]。而囑患者行舞太極劍、練習(xí)八段錦等練習(xí)，是基于西醫(yī)作業(yè)性練習(xí)，患者在娛樂中進(jìn)行抗阻和被動運動，既有利于提高患者對生活的積極樂觀性，又能促進(jìn)患處代謝、防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的身心均得到很好的治療。

3.2指標(biāo)選擇的意義 McGill疼痛問卷是Melzack憑借其多年從事疼痛學(xué)的臨床經(jīng)驗，為疼痛患者制訂的問卷。該問卷將疼痛直觀性地分為三部分，全面地包含了所有疼痛的性質(zhì)特征。操作簡單、價格低廉，結(jié)果具有客觀性、真實性，為臨床測評疾病的疼痛程度提供了良好的輔助手段。而握力的判定則更是對橈骨骨折恢復(fù)情況的黃金指標(biāo)。骨折復(fù)位質(zhì)量是對患肢的X線片或CT片結(jié)果進(jìn)行測量而進(jìn)行評定的，通過對治療后患肢的橈骨背側(cè)傾斜角度、尺側(cè)傾斜減少角度以及橈骨軸向短縮高度進(jìn)行測量，使治療結(jié)果通過數(shù)字化的形式呈現(xiàn)，更具有說服力[12]。而Dienst腕功能以及Gartlad、Werley腕關(guān)節(jié)評分則是對患者治療后手腕的生理和功能性的綜合評估[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者在McGill疼痛評分、骨折復(fù)位質(zhì)量、握力、Dienst腕功能以及Werley腕關(guān)節(jié)評分等均有明顯改善，且綜合康復(fù)組的改善程度較對照組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是由于本研究遵循“動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、筋骨合一”的治療原則，動靜結(jié)合是指主動與被動的良好結(jié)合，中醫(yī)綜合康復(fù)治療不但對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行主動牽引訓(xùn)練，還有被動的關(guān)節(jié)松動和理筋療法，較快地恢復(fù)患處功能。內(nèi)外兼治是指機體患處與內(nèi)心的治療，在對患處進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練，仍舊沒有忽視患者內(nèi)心的感受，使患者在娛樂中得到放松和治療。筋骨合一是指在骨折修復(fù)后不忘對筋絡(luò)的疏理和調(diào)節(jié)，運用中醫(yī)熏洗與理筋療法相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行康復(fù)。在整個治療過程中做到定骨理筋，筋骨合一，因此，將中醫(yī)理論與康復(fù)相結(jié)合，選擇合理適用的治療方法，能夠最大程度地提高患肢功能，避免萎廢的發(fā)生。

研究結(jié)果表明，中醫(yī)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療對于改善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕功能具有很好的臨床療效。

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