伴IgG4陽性漿細胞增多的皮膚Rosai?Dorfman病一例

李蕾　肖玉娟　閻衡　郝進　刁慶春

646000四川瀘州，西南醫科大學（李蕾）；重慶市中醫院 重慶市第一人民醫院皮膚科（肖玉娟、閻衡、郝進、刁慶春）

Rosai?Dorfman病（RDD）又稱竇性組織細胞增多癥伴巨大淋巴結病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種罕見疾?。?］。近期研究提示，RDD可能為IgG4相關硬化性疾病之一［2］，而我國尚無皮膚型 RDD（CRDD）與IgG4相關硬化性疾病的報道。

病歷資料

患者女，28歲，因右下肢皮膚硬化性紅斑、結節2年，伴輕度癢痛于2016年10月5日就診。患者2年前無明顯誘因右大腿前側出現一暗紅斑，約雞蛋大小，其上覆綠豆大小丘疹，無明顯癢痛感；皮損逐漸增大至10 cm×5 cm，皮下可觸及質地稍硬的結節，并散在色素沉著；丘疹、結節亦顯著增多，散在或密集分布，呈暗紅色。2016年夏天自覺皮損局部皮溫升高，出現輕度癢感及觸痛感。無發熱、畏寒、惡心、嘔吐等不適。自發病以來，飲食及睡眠可，二便正常，家族史無特殊。

體檢：血尿糞常規和肝腎功能及補體檢查均未見異常。皮膚科檢查：右大腿伸側見一約10 cm×5 cm暗紅色斑片，邊界較清，質地較硬，形狀不規則，皮下可觸及質地中等的結節，部分表面可見色素沉著；其上散在或密集分布綠豆至黃豆大小的結節，呈紫紅色，類圓形，質地稍硬，表面光滑，邊界較清；局部皮溫高，觸痛（圖1）。

皮損組織病理檢查：真皮中上部可見結節狀或片狀分布的單一核細胞，部分胞質淡染，伴混合炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和（或）中性粒細胞，沿膠原間隙分布，并見成纖維細胞增生（圖2）。免疫組化：S100強陽性，并顯示伸入運動（圖3）；IgG4陽性漿細胞數量明顯增多，大于50個/400倍視野；IgG4陽性漿細胞占IgG陽性漿細胞比例為45%（圖4、5）?；颊哂捎谄p明顯好轉，暫拒絕行血清IgG4檢查。

診斷：根據皮損臨床表現、組織學及免疫組化特征，診斷為伴IgG4陽性漿細胞增多的CRDD。

治療：外用鹵米松乳膏每日2次，較大結節內注射復方倍他米松注射液每月1次，2017年6月隨訪，訴皮損較前軟化，皮溫下降，無明顯瘙癢感及觸痛感，無新發皮疹；2017年9月，患者既有紅斑明顯變暗，結節面積縮小，較前明顯軟化，皮溫不高。

圖1　患者右大腿伸側一約10 cm×5 cm暗紅色斑片，形狀不規則，邊界較清，表面散在或密集分布綠豆至黃豆大小紫紅色、類圓形結節，表面光滑，部分表面可見色素沉著　

圖2　皮損組織病理檢查　2A：真皮中上部可見結節狀或片狀分布的單一核細胞，部分胞質淡染，中央可見膠原纖維化，組織細胞散在分布于膠原中（HE×100）；2B：真皮一側可見簇集或片狀多形組織細胞伴混合炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和（或）中性粒細胞（HE×400）　

圖3　免疫組化　S100染色病變一側強陽性，并顯示伸入運動（×200）　

圖4　免疫組化　IgG4染色部分陽性（×400）　

圖5　免疫組化　IgG染色部分陽性（×400）

討　論

RDD為累及多器官的非朗格漢斯細胞增生性疾病，3%僅限于皮膚，即CRDD。與RDD相比，CRDD預后通常較好［2］，皮損可為黃、紅、紫色斑疹、斑塊、丘疹、結節，亦可為腫瘤樣、膿皰、痤瘡樣，可累及多個部位［2］。CRDD最重要的特征為組織細胞的吞噬作用，病理可見其胞質內吞噬完整的淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞，即“伸入運動”，但陳舊皮損伸入運動可能不明顯，診斷線索為深染細胞、淺染細胞及成纖維細胞增生［2］。本例患者皮損為病程兩年的陳舊性皮損，未見典型伸入運動。免疫組化染色示組織細胞（Rosai?Dorfman，RD）胞質及胞核均S100強陽性。本例為青年女性，為丘疹結節型，根據臨床、組織病理學特征及免疫組化S100強陽性，可確診為CRDD。

2009年，Kuo等［3］首先報道CRDD和IgG4相關硬化性疾?。↖gG4?related sclerosing disease）之間的關系，對12例CRDD患者皮損行IgG4及IgG免疫組化染色，結果，除1例患者外，11例CRDD皮損IgG4染色均顯著增加（＞30個/400倍視野），IgG4陽性漿細胞占IgG陽性漿細胞比例為16%～51%，平均34%；其中2例行血清IgG4檢測，有1例血清IgG4水平升高。因此，CRDD可能與IgG4相關硬化性疾病相關。2011年發表的IgG4相關硬化性疾病診斷標準［4］為：①臨床上有單一或多個臟器的彌漫性或特征性腫大、腫瘤、結節或肥厚的表現；②血清IgG4水平升高（≥1 350 mg/L）；③組織病理學：有明顯的淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化；IgG4陽性漿細胞浸潤，IgG4/IgG陽性漿細胞比值在40%以上，且IgG4陽性細胞超過10個/高倍視野。滿足以上3條可確診，滿足①+③為擬診，滿足①+②為疑診。組織中IgG4陽性漿細胞數量要比血清中IgG4滴度更敏感和特異，血清IgG4水平升高（＞1 350 mg/L）有助于診斷，但不是必須的指標，當病變累及的器官不多時血清IgG4可以不升高。2013年以來共有8篇英文文獻和6篇中文文獻報道RDD和IgG4相關硬化性疾病相關，共284例標本，其中乳腺16例、肺部2例、腦膜2例、淋巴結28例、淋巴結外組織30例、鼻腔鼻竇7例，另有199例未說明具體部位；符合IgG4相關硬化性疾病診斷標準者109例（另有83例未具體計數），RDD中符合IgG4相關硬化性疾病診斷標準比例約54.2%；14篇文獻中，13篇認為RDD可能與IgG4相關硬化性疾病存在相關性，1篇文獻認為RDD不屬于IgG4相關硬化性疾病譜［5?18］，而國內尚無CRDD與IgG4相關硬化性疾病相關的報道。

本例患者組織病理可見顯著漿細胞及成纖維細胞增生，因此我們對其行IgG4免疫組化染色，結果表明，IgG4陽性漿細胞數量顯著增多（＞50個/高倍視野），IgG4/IgG陽性漿細胞比例為45%，因此，診斷為伴IgG4陽性漿細胞增多的CRDD。IgG4相關硬化性疾病和CRDD的關系需要進一步大樣本證實。

伴IgG4陽性漿細胞增多或IgG4相關性RDD患者用糖皮質激素治療效果較好［19］。本文病例目前無全身不適癥狀，且皮損較大，未行手術切除，暫予以鹵米松軟膏外用及復方倍他米松注射液皮損內注射，隨訪至今皮損較前軟化，皮溫下降，無明顯瘙癢感及觸痛感，無新發皮疹，仍在密切隨訪中。

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