皮膚Rosai?Dorfman病臨床表現及組織病理學特征分析

張德志　普雄明　于世榮　丁媛　康曉靜

830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科

Rosai?Dorfman 病（Rosai?Dorfman disease，RDD）又稱竇組織細胞增多癥伴巨大淋巴結病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種良性特發性增生性疾病，病因尚不明了。皮膚是淋巴結外最常累及的器官，據報道有11%的病例伴有皮膚受累，但僅有皮膚損害而無淋巴結及其他系統損害的原發性皮膚Rosai?Dorfman病（cutaneous Rosai?Dorfman disease，CRDD）相對少見，至今世界文獻報道近300例，以亞洲多見［1?5］。我們分析近10年來收集的20例CRDD患者的臨床皮損形態、組織病理學特征及隨訪情況，以期減少誤診率和漏診率。

臨床資料

1.一般資料：新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科2006—2016年間共診斷CRDD 20例，其中男9例，女11例；平均年齡45.45歲（14～75歲），中位年齡44歲；診斷前病程0.5～60個月。

2.皮損數量和分布：20例中，多發皮損11例，單發皮損9例。按解剖部位分為單個解剖部位受累（限于1個解剖部位）16例，多個解剖部位受累（≥2個解剖部位）4例，合計24處受累，其中頭面部13處，背部4處，下肢3處，上肢2處，頸部、腰部各1處。

3.皮損形態與自覺癥狀：本組病例中，5例患者皮損伴輕度瘙癢或偶感瘙癢，15例無明顯自覺癥狀。根據Kong等［4］的皮損形態分類依據，24處皮損分為：①丘疹結節型10處（41.67%），多表現為簇集或散在衛星分布的直徑0.1～0.5 cm丘疹、結節（圖1A），其中2例皮損突出皮面呈半球狀結節，直徑0.5～1.5 cm；皮損呈黃紅色、暗紅色或淡褐色等；②浸潤斑塊型12處（50.00%），表現為直徑1.5～10 cm的紅色斑塊，呈圓鈍或扁平狀，浸潤感明顯，表面光滑而凹凸不平，表面和周圍可散在直徑0.2～0.5 cm的黃紅色丘疹（圖1B）；③腫瘤樣型：2處（8.33%），分別位于左面頰部和左眉弓，為單個孤立隆起于皮面的半球狀腫塊，直徑1.6 cm，淡紅色，表面呈橘皮樣外觀（圖1C）。20例中，皮損單純表現為丘疹結節型6例、浸潤斑塊型7例、腫瘤樣型1例，皮損表現為混合型6例，其中5例為丘疹結節型/浸潤斑塊型（圖2），1例為浸潤斑塊型/腫瘤樣型。

4.淺表淋巴結檢查：20例患者淺表淋巴結均未見明顯腫大。

5.治療與隨訪：20例患者中，隨訪13例，失訪7例。隨訪的13例患者隨訪期6～56個月。2例手術切除后痊愈，未見復發。9例患者不規則口服潑尼松5～20 mg/d，并輔以口服沙利度胺50 mg日3次、雷公藤多甙20 mg日3次、羥氯喹100 mg日2次或利福平200 mg日1次等治療，其中7例在6～18個月后皮損完全消退，無復發，1例在確診16個月后皮損逐漸變平，顏色變淡，1例在確診24個月后皮損維持原狀。2例在確診后未接受治療，其中1例在確診22個月后隨訪，皮損面積縮小，丘疹數量減少；1例在確診56個月后皮損仍維持原狀。

皮損組織病理學檢查

1.常規HE染色：24處皮損中，17處病變累及真皮全層，其中13處侵入脂肪層；6處僅累及真皮淺中層，1處僅累及真皮深層及脂肪層。鏡下可見大量的炎癥細胞呈彌漫性、結節狀或片狀浸潤，形成明顯的深染區和淡染區。深染區由大量淋巴細胞、漿細胞及數量不一的中性粒細胞或嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤組成，其間的淡染區由散在或簇狀分布的組織細胞組成，呈星空樣改變（圖3）。2處組織細胞圍繞血管、附屬器或在膠原束間浸潤。組織細胞體積較大，呈卵圓形或多邊形，細胞界限常不清楚，胞質豐富呈淡嗜酸性，胞質內吞噬有數量不等的淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等，稱之為伸入運動（圖4），病變周邊膠原間、汗腺或血管周圍可見數量不等的漿細胞呈灶狀浸潤。2例見紅細胞外溢，2例見多核巨細胞，1例見部分淋巴細胞核大深染并見核分裂象。1例出現毛囊炎樣組織病理學表現，2例出現淋巴濾泡樣結構。

2.免疫組化染色：20例CRDD中組織細胞S100蛋白均呈強陽性表達，但胞質內吞噬的淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞未著色。組織細胞CD68陽性表達，CD1a均陰性表達。

3.不同類型皮損的病變累及范圍和炎癥浸潤模式：病變累及真皮層至脂肪層（58.33%），10處僅累及真皮層（41.67%）。炎癥浸潤模式分為彌漫性浸潤和結節狀或片狀浸潤兩種，本組18處皮損以彌漫性浸潤為主（75.00%），其中2處腫瘤樣型皮損均為彌漫性浸潤，6處皮損為結節狀或片狀浸潤（25.00%）。見表1。

圖1　皮膚Rosai?Dorfman病3種皮損形態　1A：丘疹結節型：右面頰部簇集分布直徑0.1～0.5 cm至綠豆大小的淡紅色、黃紅色丘疹；1B：浸潤斑塊型：左顴部突出皮面的浸潤性紅色斑塊，表面光滑而凹凸不平，邊緣不規則，周圍可見數個直徑0.5 cm淡紅色丘疹；1C：腫瘤樣型：左眉弓外生性紅色半球狀腫塊，表面散在米粒大小丘疹伴少許鱗屑，邊緣可見一直徑0.5 cm膚色丘疹　

圖2　丘疹結節型/浸潤斑塊型皮膚Rosai?Dorfman病：兩側顴部浸潤性淡紅色斑，表面覆少許鱗屑，面部、唇部、頸部可見數十個大小不等的暗紅色、黃紅色丘疹、結節，表面光滑，質韌　

圖3真皮內可見大量炎癥細胞彌漫性浸潤，形成明顯的深染區和淡染區。深染區由大量淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等炎癥細胞組成，淡染區由散在或片狀分布的組織細胞組成，呈星空樣改變（HE×40）　

圖4　伸入運動　4A：組織細胞胞質內吞噬有大量的淋巴細胞、中性粒細胞及組織碎片等（HE×400）；4B：組織細胞胞質內吞噬有漿細胞（HE×400）

表1　皮膚Rosai?Dorfman病不同形態皮損的累及范圍、炎癥浸潤模式

討　論

RDD最早于1969年由Rosai與Dorfman首次報告，主要表現為無痛性淋巴結腫大，同時也可累及淋巴結外不同部位，甚至單獨發生于淋巴結外而不伴有淋巴結腫大。CRDD則是單純發生于皮膚而無淋巴結累及或其他系統異常。以往文獻報道，單獨發生在結外的CRDD較為罕見。但是，近年來國內陸續報道近百例，表明本病在我國并非罕見［3?8］。CRDD臨床上通常表現為孤立或泛發的紅褐色丘疹、浸潤性斑塊或結節。皮損數量不定，常為多灶性，也可單發［9］。皮損受累部位以面部為主，也可發生于軀干、四肢、頸部等［1］。大多數患者皮損進展緩慢，常能部分或完全消退，也可能病程遷延數年。本文報道的20例CRDD患者24處皮損中16處僅累及單個解剖部位，且分布以頭面部居多。多數患者無明顯自覺癥狀，僅個別患者有輕度瘙癢或偶有瘙癢感，所有患者淺表淋巴結均未及腫大。本組病例皮損以丘疹結節型和浸潤斑塊型為主（僅有2例腫瘤樣型），6例有不同形態皮損。所有皮損都存在一個共同特征，均可見到粟粒至綠豆大小淡黃色、黃紅色小丘疹，散在或簇集分布，或在浸潤性斑塊、大結節腫塊表面呈點綴樣散在分布，或在浸潤性斑塊或大結節周圍呈衛星狀分布，與文獻報道一致［8］。

CRDD最重要的組織病理學特征是，真皮內由淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞等混雜細胞組成的深染區中見到由增生的組織細胞組成的淺染區。該組織細胞體積較大，是正常小淋巴細胞的數倍至數十倍，細胞呈圓形或多邊形，多數邊界不清，胞質豐富，呈淡嗜伊紅染色，細胞核較大。常見伸入運動，即組織細胞胞質中可吞噬有淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞等。免疫組化染色顯示組織細胞表達S100蛋白、CD68、波形蛋白，不表達CD1a。本組病例鏡下顯示，炎癥細胞的浸潤模式呈彌漫性、結節狀或片狀，而由淋巴細胞、漿細胞等組成的細胞和鑲嵌于其間的組織細胞則形成鮮明的深染區和淡染區，并且漿細胞灶狀浸潤在所有CRDD病例中也是共性存在。組織細胞呈散在、簇集或片狀分布，具有伸入運動的組織細胞均S100強陽性。我們觀察發現，組織細胞的數量、分布有時并不一致，當數量分布稀少時則難以尋找和辨認，該組病例中有2例分別經過3次和4次活檢才得以明確診斷。從表1看出，盡管不同形態皮損之間的炎癥浸潤模式沒有明顯的差異，但炎癥浸潤模式多數是彌漫性浸潤（75.00%），尤其是腫瘤樣型皮損病變均為彌漫性浸潤。從炎癥浸潤范圍看，本組病例中部分皮損僅累及真皮層，而半數以上皮損累及真皮層至脂肪層。然而，不同的皮損形態的浸潤范圍有相似之處，而相同的皮損形態浸潤范圍也不完全一致；因此，病變浸潤范圍與皮損形態類型之間也無直接關系。總之，不同形態皮損之間的炎癥浸潤模式和病變浸潤范圍均無明顯的差異。

在診斷CRDD時，應結合臨床皮損形態鑒別診斷：①丘疹結節型：常誤診為以丘疹、結節為主要皮損的一系列疾病，如良性頭部組織細胞增生病、丘疹性黃瘤、結節病、環狀肉芽腫、扁平苔蘚、黃色肉芽腫、孢子絲菌病等；②浸潤斑塊型：常誤診為皮膚淋巴細胞浸潤癥、假性淋巴瘤、結節病、尋常狼瘡、瘤型麻風、Langerhans組織細胞增多癥、隆突性皮膚纖維肉瘤等；③腫瘤樣型：常誤診為各種良、惡性皮膚腫瘤，如淋巴瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、皮脂腺瘤等。不論是何種皮損形態，在結合臨床皮損形態的基礎上，都應該行組織病理學檢查，并要注意與組織病理學上以組織細胞浸潤為主的一系列疾病鑒別。根據組織細胞浸潤特點并結合免疫組化染色結果，診斷CRDD并不難。

CRDD病因不明，目前認為CRDD屬于良性自限性疾病，呈慢性過程，預后較好。但是，本病尚無特效療法和規范的治療方案，可以選擇的治療方法包括冷凍、手術切除、口服藥物、局部放療及皮損內注射糖皮質激素等［10］。根據病情的嚴重程度和皮損數量選擇治療方法，對單發、較小的皮損，可選擇手術切除；對多發、泛發皮損，并無特定療效的藥物，文獻報道口服糖皮質激素、沙利度胺、異維A酸、甲氨蝶呤等有效［11?12］。Xia等［13］對2例CRDD給予皮損內注射倍他米松、肌內注射干擾素、口服阿維A等治療，隨訪1年皮損未復發。本文13例中，2例手術切除治愈，7例口服醋酸潑尼松片、沙利度胺片等治療6～18個月后痊愈，1例未經治療皮損變小。由于本病有自限性，故通過口服藥物治療而痊愈的患者，是否是因藥物作用治愈，尚待進一步研究。

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