表現(xiàn)為凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的可逆性腦血管收縮綜合征1例

袁俊亮，秦偉，賈澤金，王雙坤，胡文立

1　病例資料

患者女性，32歲，主因“頭痛3 d”于2017年11月13日入院?；颊呷朐呵? d用力排便時突發(fā)劇烈頭痛，表現(xiàn)為雙側顳部搏動性疼痛，伴心率加快，自行測血壓180/100 mmHg，口服硝苯地平治療，持續(xù)約2～3 h好轉。入院前1 d咳嗽后再次出現(xiàn)劇烈的頭痛，伴嘔吐，血壓185/100 mmHg，急診查顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，予控制血壓、尼莫地平預防腦血管痙攣等治療，收住神經(jīng)外科。

既往史：患者為產(chǎn)后50 d產(chǎn)婦，產(chǎn)程順利，產(chǎn)1女。有妊娠期糖尿病，未服用降糖藥。甲狀腺功能減低病史4年，長期口服左甲狀腺素鈉片每日一次，每次50 μg。

入院查體：血壓140/80 mmHg，神志清楚，語言流利，高級認知功能正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼球活動充分，無眼震及復視，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，無舌肌萎縮及纖顫。四肢肌容積正常，肌張力適中，肌力V級；指鼻、跟-膝-脛試驗穩(wěn)準。四肢深、淺感覺大致正常。四肢肌腱反射對稱，雙側病理征陰性。頸軟，腦膜刺激征（-）。自主神經(jīng)功能大致正常。

輔助檢查：急診頭CT（2017-11-12）：雙側顳枕葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（右側為著）（圖1）。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2017-11-12）：液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）顯示雙側顳枕葉高信號改變，右側為著，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)；伴雙側頂葉皮層高信號改變，注意除外可逆性后部腦病（圖2）。

頭磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2017-11-12）：未見明顯異常（圖3）。

頭部數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）（2017-11-15）：未見異常（圖4）。

入院后血、尿常規(guī)正常，凝血功能（纖維蛋白原413.2 mg/dl、D-二聚體0.78 mg/dl），總膽固醇6.91 mmol/L，低密度脂蛋白4.9 mmol/L，空腹血糖6.83 mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%；血沉23 mm/h。

自身免疫等相關抗體檢測結果均陰性。

入院診斷：

蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖1　患者入院時頭顱CT影像

高血壓病3級，極高危組

甲狀腺功能減退

診療經(jīng)過：治療上予以尼莫地平50 ml緩慢靜脈泵入，后改為尼莫地平30 mg，每日3次口服，甘油果糖脫水、硝苯地平控釋片每次30 mg，每天1次，降壓治療。發(fā)病后14 d復查頭MRI：上述異常高信號消失（圖5）。復查頭MRA：顱內(nèi)多發(fā)節(jié)段性血管收縮改變（圖6）。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）：雙側大腦中動脈、右側大腦前動脈、左側大腦后動脈血流速度增快伴渦流，左側頸內(nèi)動脈虹吸段血流速度增快。患者11月24日出院，出院后2～3個月隨訪，預后良好，無任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥狀。

最終診斷：表現(xiàn)為凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexity subarachnoid haemorrhage，cSAH）的可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。

2　討論

RCVS最早1988年由G K Call和M C Fleming等[1]率先報道，是一組少見的臨床-影像綜合征，典型者為雷擊樣頭痛（thunderclap headache，TCH），伴或不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作，典型血管改變是顱內(nèi)血管的節(jié)段性、多灶性狹窄，呈串珠樣改變，通常4～12周恢復正常[2-3]。RCVS的發(fā)病率尚不清楚，發(fā)病年齡多見于20～50歲，女性多見，女∶男約為2∶1～10∶1[4]。

RCVS的病因及發(fā)病機制尚不明確，這可能與自發(fā)的或由于各種外部因素引起的腦血管收縮能力的短暫失調，進而出現(xiàn)顱內(nèi)動脈的多發(fā)節(jié)段性、多灶性收縮和舒張有關[5-6]。近年來，有研究通過MRI強化FLAIR識別血腦屏障（blood brain barrier，BBB）破壞，BBB破壞導致對比劑泄露入腦脊液中，其在MRI上表現(xiàn)為短T1信號，F(xiàn)LAIR上表現(xiàn)為高信號，并以此作為診斷RCVS的病理生理學證據(jù)[7]。此外，氧化應激和內(nèi)皮功能障礙也參與RCVS的發(fā)病機制。

RCVS的臨床特征主要表現(xiàn)為：①頭痛：頭痛可以是患者唯一的癥狀，1～3周內(nèi)反復出現(xiàn)的TCH，表現(xiàn)為非常劇烈的、瞬間達到高峰（通常＜1 min）而且強度非常密集的頭痛，一般在發(fā)病3周內(nèi)消失。而進行性或嚴重、持續(xù)性腦血管收縮會導致cSAH、腦出血、硬膜下出血、可逆性后部腦病綜合征、卒中、可逆性腦水腫、甚至卒中相關的死亡等，上述病變可合并存在。②局灶性神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作：可以是多種形式，癲癇發(fā)作往往是由于繼發(fā)的腦組織損傷所致。

圖2　患者首次MRI檢查結果

圖3　患者MRA結果

圖4　患者DSA結果

圖5　復查頭顱MRI結果（發(fā)病后14 d）

圖6　頭顱MRA復查結果（發(fā)病后14 d）

DSA檢查為診斷RCVS的金標準，典型的血管改變表現(xiàn)為顱內(nèi)前、后循環(huán)中等程度血管節(jié)段性、多灶性狹窄，類似“串珠樣”改變，通常于發(fā)病后4～12周恢復正常[8]。發(fā)病2～3周后，血管收縮在血管造影上最明顯。TCD可明確是否存在腦血管痙攣，頭痛發(fā)作后3周達到頂峰，但它不具有特異性。高分辨MRI可用于識別RCVS的管腔及管壁變化，RCVS在高分辨MRI上表現(xiàn)為彌散而均勻一致的管壁增厚，伴輕度環(huán)形強化或無強化。RCVS的早期影像學征象為孤立皮層血管性水腫及血管高信號征。

RCVS多采用國際頭痛學會2007年提出的關于RCVS的診斷標準[4，6]：①急性的劇烈的頭痛（通常是TCH），伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損或者癲癇發(fā)作；②單相病程，發(fā)病1個月后沒有新的癥狀；③血管造影證實的腦動脈節(jié)段性收縮；④排除由動脈瘤破裂引起的SAH；⑤正?；蛘呓咏５哪X脊液（蛋白＜100 mg/dl，白細胞＜15/μl，糖正常）；⑥12周后再次造影顯示動脈完全或者基本正常。RCVS需與其他雷擊樣頭痛的原因如SAH、可逆性后部腦病綜合征、頸部動脈夾層、靜脈竇血栓形成、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、偏頭痛等疾病進行鑒別。

RCVS的治療原則包括：①一般治療：臥床休息，停用可能導致RCVS的血管活性藥物、違禁藥物等，對癥止痛，控制血壓，避免低血壓，控制癲癇等。②藥物治療：尼莫地平或維拉帕米是被證實有效的一線治療藥物[9-10]。激素治療是臨床及影像不良預后的獨立預測因子[11]，不建議激素治療。

本患者病例特點為：青年產(chǎn)婦，產(chǎn)后50 d，急性發(fā)作的孤立性劇烈的霹靂樣頭痛，發(fā)病前有用力、咳嗽等誘因，血管檢查早期無異常，發(fā)病2周左右復查頭MRA和TCD均出現(xiàn)多發(fā)節(jié)段性血管狹窄，且TCD提示伴有多發(fā)血管的血流速度明顯增快，影像學檢查早期提示cSAH，復查后上述cSAH基本消失，隨訪預后良好。最后診斷為霹靂樣頭痛起病、表現(xiàn)為cSAH的RCVS。

目前，臨床醫(yī)師對RCVS認知率偏低，經(jīng)常容易誤診或漏診。因此，臨床醫(yī)師對于短期、反復、急驟發(fā)作的劇烈頭痛患者，應詳細地詢問病史和進行必要的影像學檢查，明確是否為RCVS，從而早期診斷、早期防治不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生。

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