頸動脈夾層影像學特點及預后分析

房亞蘭，常俊森，牛小媛

頸動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）發病原因至今尚未完全明確，其臨床表現多樣增加了臨床的診斷難度。頸動脈超聲聯合經顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）檢查因無創、價格低廉、操作簡便等優勢，在頸動脈夾層患者初步篩選及診斷及隨訪中起到了重要作用。目前，對頸動脈夾層所致缺血性卒中患者預后的影響因素研究甚少，因此本研究主要對此類患者的影像學特點及臨床預后進行分析，以期為頸動脈夾層所致卒中的影像學診斷及臨床預后提供幫助。

1　對象與方法

1.1研究對象及資料 連續收集2013年6月-2015年10月在山西醫科大學第一醫院神經內科診治的因CAD所致的急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者。入組標準：①年齡20～75歲；②首次發病，經影像學檢查診斷為急性CAD，并經顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）檢查證實缺血性卒中或TIA[1]。排除標準：①血管動脈炎、動脈粥樣硬化、心臟栓子脫落等原因所致血管狹窄或閉塞；②不同意參加隨訪者。

以下臨床資料被采集并分析：年齡，性別，高血壓病史，糖尿病病史，吸煙史，近期上呼吸道感染史，既往頭痛病史，可疑頸部外傷史，首發癥狀，抗栓治療情況，入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）等。

高血壓病：指自納入研究前已診斷[2]；或已用降壓藥物。糖尿病：既往已診斷，或已使用降糖藥物；或本次出院診斷為糖尿病[3]。高脂血癥：既往發現高脂血癥或已使用降脂藥物；或本次住院總膽固醇≥6.22 mmol，或甘油三酯≥2.26 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇≥1.55 mmol/L[4]。吸煙：平均吸煙≥1支/日，持續時間≥1年。

1.2影像學檢查方法 所有患者均進行了CT和（或）MRI檢查。MRI采用1.5T（GE公司，美國）和3.0T（飛利浦公司，日本）磁共振儀進行檢查。

采用GE Logiq Book XP彩色多普勒超聲診斷儀（通用公司，美國），線陣式探頭，頻率7.5～10 MHz對頸部血管進行檢查。

血管影像采用數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）或CT血管成像（CT angiography，CTA）評估。CTA：采用64排螺旋CT（Light speed VCT），從主動脈弓掃至顱頂。掃面參數：管電壓120 kV，管電流使用自動管電流技術，層厚0.625 mm，軸距0.984～1，FOV 220 mm，尾頭向掃面。以右肘靜脈留置針注射對比劑碘普羅胺370 mg·I/ml，按1 ml/kg，流速4～4.5 ml/s進行注射。采用頸動脈雙期減影掃面技術進行掃面，采用容積成像和曲面技術進行圖像重建。DSA：使用飛利浦公司的Allura-Xper-Fd20血管造影機，采用Seldinger技術穿刺股動脈置管，注入非離子型對比劑碘海醇350 mg·I/ml，行頭頸部動脈血管正位、側位、雙側斜位、湯氏位、放大等減影圖像。

1.3CAD診斷標準 結合臨床特點，若滿足以下其中一項即可診斷：①頸部血管超聲直接征象：發現內膜瓣及雙腔結構[5-7]；②CTA或DSA有CAD直接征象表現；③CTA或DSA有CAD間接征象且排除其他可能引起血管狹窄的原因。

CTA或DSA直接征象為：內膜瓣、雙腔結構、管腔偏心狹窄并管徑擴張；間接征象為：“線樣征”“鼠尾征”、火焰征及動脈瘤[8-10]。

1.4隨訪及預后分析 分別在入組3、6個月時通過超聲復查血管再通情況：①完全再通：血管超聲提示未見明顯異常；②部分再通：原閉塞變為狹窄；或原重度狹窄程度減輕[11]。根據6個月隨訪改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分分為預后不良組（mRS評分≥3）與預后良好組（mRS評分＜3）[12]。分析影響CAD所致缺血性卒中或TIA患者預后的因素。

1.5分析方法 采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學分析，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料 研究期間共入組42例患者，其中男性34例（81.0%），女性8例（18.0%），年齡28～66歲，平均年齡（50.90±9.38）歲。其中頸內動脈夾層（internal carotid dissection，ICD）35例，椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）7例。ICD中男性29例（82.9%），VAD中男性5例（71.4%）。

2.2影像學表現

2.2.1頸部血管超聲 除個別情況外，對臨床懷疑CAD的患者用頸動脈超聲進行初步篩查或診斷，再通過DSA和（或）頭頸部CTA確診。

40例患者在住院期間進行了血管超聲檢查，從入院到首次檢查平均時間為3.8 d（0～12 d）；2例患者分別在入院后4 d、6 d直接行頭頸CTA檢查而未行頸部血管超聲檢查。

血管超聲表現中“壁內血腫型”較多見（全部為ICD型，11例，26.2%）；偶可見“雙腔結構及飄動的內膜瓣”（4例，9.5%），其中ICD及VAD各兩例。24例超聲診斷為血管閉塞，其中ICD19例（79.2%）。

頸動脈超聲發現了全部27例經CTA或DSA證實的夾層致血管閉塞患者。有8例重度狹窄的患者被頸部血管超聲誤診為血管閉塞。1例夾層動脈瘤患者未被檢出。1例患者在超聲開始檢查時夾層使顱外動脈閉塞，后行CTA及DSA時夾層在虹吸部開始管腔變細并逐漸閉塞；另1例患者超聲提示椎動脈V2段閉塞，隨后CTA卻提示閉塞在V4～V5，兩例均可能為夾層向遠端撕裂所致。1例患者超聲檢查最初提示血管通暢，同一天行DSA發現夾層在ICA海綿竇段，40 d后CTA提示夾層在ICA C1及C2段，可能為夾層向近端撕裂所致。1例因特殊情況先行CTA檢查提示閉塞，而后再行超聲檢查時提示再通；1例開始超聲探及內膜瓣及雙腔結構，而后DSA提示血管再通。1例僅做血管超聲檢查探及內膜瓣及雙腔征而未行其他血管檢查。

2.2.2CTA或DSA 有41例患者住院期間進行了CTA或DSA檢查。其中以閉塞時“雙腔征”最常見，共26例（63.4%），其中ICD 23例（88.5%）；其次為“火焰征”7例（71.1%），其中ICD 6例（85.7%）；“線樣征”ICD及VAD各1例（2.4%，）、“鼠尾征”ICD及VAD各1例（2.4%）、VAD動脈瘤1例（2.4%）等。

2.3超聲隨訪及預后評價 42例中有5例失訪。通過3、6個月的血管再通隨訪，其中37例患者中血管再通數11例（29.7%），其中ICD 9例（81.8%），VAD 2例（18.2%）。37例患者進行了mRS評分，其中預后不良組24例，預后良好組13例。預后不良組一側肢體無力、基底節受累、ICD的比例高于預后良好組，差異均有統計學意義，兩組其他因素無顯著差異（表1）。

3　討論

頸動脈超聲診斷頸動脈夾層主要是基于夾層所致動脈狹窄或閉塞時，在頸部非動脈粥樣硬化部位出現的血流動力學的變化[5，13]。當血管高度狹窄或完全閉塞時，TCD與頸部血管超聲聯合診斷夾層的敏感度可達95%～100%[14]。本研究中超聲發現了全部27例CTA或DSA證實的血管重度狹窄或閉塞患者，提示超聲在發現由于動脈夾層引起的頸動脈區域缺血患者具有高敏感性。對于臨床高度懷疑夾層的患者，快速的超聲檢查是非常必要的。本研究中40例患者（95%）在平均住院后3.8 d進行了頸部血管檢查，但距離首發癥狀的時間平均為10 d，延遲原因主要是因為首診醫生未懷疑夾層而未建議患者第一時間行頸動脈超聲檢查。本研究中，所有頸動脈夾層患者在行頸動脈超聲之前已發展為卒中，所以對于超聲提示夾層的非卒中患者，應盡快進行抗栓治療，因研究認為早期的抗栓治療可以阻止卒中的發生[7]。

DSA一直是診斷動脈夾層的金標準，但具有創傷性、操作繁瑣、費用高、引發卒中風險等缺點[15-17]。有研究得出頸部血管超聲聯合CTA與DSA的一致率為87.5%，認為頸部血管超聲聯合CTA可提高診斷率[18]。有研究認為CTA對頸動脈夾層的診斷有較高的敏感性（96.8%）及特異性（98.8%），可以作為首選的無創性檢查手段[19]。本研究中有5例患者在不同時間段行不同的血管檢查時，在同一受累動脈上夾層的部位及血管再通情況發生了變化，推測可能是夾層的演變存在所致。所以本研究認為在超聲提示夾層且積極藥物治療后應盡快完善DSA或CTA明確診斷，并且及時超聲復查，了解血管變化情況，結合多種血管檢查的血管變化情況及臨床表現來明確診斷。

有研究表明，缺血性卒中預后主要取決于首次梗死的位置與側支循環的建立程度，而與血管再通率無明顯相關性；且發現大部分延髓腦梗死預后較好，而腦干及大腦中動脈深穿支區域的梗死因常引起皮質脊髓束的損害而預后不良，可能與這兩部位的側支循環差有關[20]。本研究結果得出了相似的結論，結果顯示預后主要取決于腦梗死的位置，尤其在累及到基底節區而影響到患者的肢體運動功能時，則預后較差；且同樣得出了預后與血管再通率無關的結果。ICD的預后不良比例要多于VAD，原因可能是患者后循環的夾層很少引起肢體運動功能的損害，且當不伴有嚴重的頭暈、吞咽障礙等癥狀時，VAD的預后大多是良好的。本研究未全部行DSA檢查，故未能準確地對側支循環進行評估。

最新的一項研究將128例ICD患者分成了動脈瘤組、狹窄組及閉塞組，結果顯示閉塞組預后較差；并且閉塞后顱內的極低血流或無血流提示預后較差[21]。本研究得出血管閉塞狀態與預后無關，可能與病例數少有關，且因例數較少未能行亞組分析。

本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，在選擇病例上可能存在偏倚；僅有部分患者進行了DSA檢查，限制了對側支循環的準確評估；另外，動脈夾層的發生時間與超聲的發現時間存在不一致性，這個也可能對結果造成影響。

表1　預后不良組與預后良好組間各因素的差異比較

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