大腦中動脈分布區缺血性卒中患者的臨床和影像學特征及復發危險因素

張長青，王伊龍，王春雪，4，劉麗萍，5，趙性泉，王擁軍

我國顱內大動脈粥樣硬化所致缺血性腦血管病的比例遠高于西方白人[1-2]。國人高血壓的患病率較高而控制達標率較低可能是導致上述差異的主要原因，另外人種遺傳學差異也是可能的原因[3-5]。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）是國人顱內動脈狹窄最常見的部位，因此MCA分布區腦梗死也是顱內動脈狹窄所致腦梗死最常見的類型[1，6]。目前關于國人大樣本量MCA分布區腦梗死患者的臨床和影像學特征及復發危險因素的研究較少，而且多數關于缺血性卒中復發危險因素的研究未將新發腦梗死灶的影像學分布特征和責任腦動脈狹窄程度考慮在內[7-9]。本研究的目的是分析MCA分布區非心源性缺血性卒中患者的臨床和影像學特征及復發的危險因素。

1　對象與方法

1.1研究對象 研究人群來自2007年10月-2009年6月多中心、前瞻性的中國顱內動脈粥樣硬化研究（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study，CICAS）[1]，該研究共連續納入2864例在22家醫院就診的發病7 d內的非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者。本研究從中入選新發梗死灶的責任腦動脈為MCA的缺血性卒中患者。MCA分布區缺血性卒中患者的定義為新發梗死灶均位于一側MCA分布區，同側頸內動脈無明顯狹窄或狹窄程度不超過50%，且無心源性栓塞的危險因素[10-11]。排除病情不穩定而需要監護的患者、入院前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分＞2分的患者、因為主觀或客觀原因無法行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查者、有心源性栓塞危險因素（包括心房顫動、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜置換術后等）的卒中患者、病因不明或其他病因的卒中患者。同時本研究還排除了CICAS研究中發病后確診為TIA的患者、發病后行靜脈或動脈溶栓或血管內介入治療的患者、后循環腦梗死患者、新發腦梗死責任動脈非MCA的患者。

1.2研究方法 收集患者腦血管病的危險因素以及發病時的主要癥狀及體征，評價患者的頭顱MRI確定急性腦梗死灶的影像學分布特征（單發或多發急性梗死灶、分水嶺梗死、小的皮層梗死灶、流域性梗死、穿支動脈梗死）、責任MCA有無狹窄、缺血性卒中的停止卒中研究（stop stroke study，SSS）低分子肝素治療急性卒中試驗（trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）病因分型[12]。

入組患者均完成頭顱MRI的軸位T1加權像、T2加權像、液體衰減反轉恢復序列、三維時間飛躍法磁共振血管成像（magnetic resonance ang iog raphy，MR A）以及彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列。通過MRA評價顱內動脈是否存在狹窄及狹窄程度，使用對比增強MRA或彩色多普勒超聲評價顱外動脈是否存在狹窄以及狹窄程度。

DWI序列上見到≥2個互不相鄰的高信號病灶定義為多發性急性梗死灶。分水嶺梗死分為內分水嶺梗死和皮層分水嶺梗死。內分水嶺梗死是指位于半卵圓中心或放射冠并平行于側腦室的串珠樣分布的新發梗死灶。皮層分水嶺梗死可分為前皮層分水嶺梗死和后皮層分水嶺梗死[13]。小的皮層梗死是指位于MCA皮質支分布區但不位于分水嶺區的最大直徑＜2 cm的皮層小梗死灶。穿支動脈梗死是指位于MCA中央支分布區（紋狀體和內囊）的梗死灶[11]。流域性梗死是指最大直徑≥2 cm的梗死灶，累及皮層和皮層下結構，并位于1個或1個以上的腦動脈分布區[14]。

1.3隨訪和臨床預后評估 主要的預后指標是1年內缺血性卒中或TIA的復發情況。在腦梗死患者發病3個月、6個月和1年時對患者進行電話隨訪。TIA復發的定義是新發的腦或視網膜缺血所致的持續不超過24 h的局灶性神經功能缺損。缺血性卒中復發的定義是突發神經功能缺損惡化導致美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分較前增加4分或以上，或是新發的腦血管病所致的持續超過24 h的局灶性神經功能缺損，并且在頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI上無出血灶。

對于未住院的可疑的缺血性腦血管病復發的患者，由研究協調人和主要研究者共同來確定患者是否為缺血性腦血管病復發。所有再住院的復發的缺血性卒中或TIA患者根據病歷記錄的NIHSS評分或是否存在新發的神經功能缺損結合患者的頭顱CT或MRI影像來確定。

1.4統計學分析 計數資料采用頻數、百分數表示，兩組數據比較時使用χ2檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數、四分位數間距表示，兩組數據比較時使用曼-惠特尼秩和檢驗。使用SAS V9.1軟件進行分析。采用雙側檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。所有單因素分析有意義的變量及前人研究有重要意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。

2　結果

2.1基線特征 研究共入組926例MCA分布區缺血性卒中患者，占缺血性卒中患者的比例為46.8%（926/1978）。患者平均年齡（61.1±11.6）歲。926例患者中最常見的首發臨床表現是中樞性面癱（70.5%）和偏側肢體無力（59.1%）（表1）。723例（78.1%）有高血壓，298例（32.2%）有糖尿病，695例（75.1%）有高脂血癥。分別有447例（48.3%）、372例（40.2%）和341例（36.8%）有70%以上程度的責任MCA狹窄、多發急性梗死灶和分水嶺梗死。536例（57.9%）缺血性卒中的病因分型為大動脈粥樣硬化性（表2）。責任MCA狹窄≥70%的患者有多發急性梗死灶、分水嶺梗死、內分水嶺梗死的比例分別達到了75.6%、70.9%和64.2%，而責任MCA無狹窄或狹窄程度＜70%的患者有單發急性梗死灶、MCA穿支分布區梗死灶的比例分別達到了92.9%和96.2%（表3）。

2.21年內缺血性卒中或TIA復發的危險因素35例患者（3.8%）一年內缺血性卒中或TIA復發。單因素分析發現：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、缺血性卒中病史或卒中病史、缺血性卒中發病前3個月內反復TIA為患者1年內復發的危險因素（表2）。

多因素Logistic回歸分析發現：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[比值比（odds ratio，OR）7.55，95%可信區間（confidence interval，CI）2.85～20.0，P＜0.001]或缺血性卒中病史（OR3.49，95%CI1.52～8.01，P=0.003）、缺血性卒中發病前3個月內反復短暫性腦缺血發作史（OR22.7，95%CI8.35～61.6，P＜0.001）、新發梗死灶為多發（OR5.26，95%CI1.33～20.8，P=0.018）是患者1年內復發的危險因素（表4）。

表1　大腦中動脈分布區缺血性卒中患者入院時的癥狀和體征

3　討論

中國人顱內動脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中的發病率較西方白人高[2，6]，國人顱內動脈粥樣硬化性狹窄又以MCA狹窄最為常見[1，6]。本研究發現責任MCA狹窄程度≥70%的患者新發腦梗死灶最常見的分布特征是多發梗死灶、內分水嶺梗死以及皮層小的栓塞灶，而責任MCA無狹窄或狹窄程度＜70%的患者最常見的是MCA穿支分布區單個梗死灶。Dae K. Lee等[11]的研究也發現皮層梗死灶多見于MCA嚴重狹窄或閉塞的患者，而MCA穿支分布區單個梗死灶更多見于MCA輕度狹窄而非嚴重狹窄或閉塞的患者。

本研究和H Ay等[15]的研究均發現新發多個梗死灶是缺血性腦血管病復發的危險因素。新發多個梗死灶常常提示栓子來源于大動脈粥樣硬化所致的不穩定斑塊或血栓的破裂，經顱多普勒常常可監測到多發微栓子信號[15-16]；而皮層下或穿支動脈分布區單個梗死灶常常是由小動脈病變或載體動脈阻塞穿支所致[17]。前者的斑塊或血栓常常處于不穩定狀態，而后者責任動脈無明顯的斑塊或斑塊相對穩定，因此不難理解有新發多個梗死灶的缺血性卒中患者的復發風險較高。

有研究發現卒中前TIA發作是卒中發生或復發的重要危險因素，本研究也發現：卒中前3個月內反復TIA發作是缺血性腦血管病復發的危險因素[9，15]。責任腦動脈嚴重狹窄導致的反復的栓子脫落或供血動脈遠端腦組織的低灌注，既可以是反復TIA發作的原因，也可以是缺血性卒中發生或復發的原因[18-19]。因此，有必要對反復TIA發作的患者進行腦組織和腦血管方面的評估并給予有針對性的治療，這有助于降低缺血性卒中的風險[20]。

表2　大腦中動脈分布區缺血性卒中患者1年內缺血性腦血管病復發危險因素的單因素分析結果

頸動脈粥樣硬化或頸動脈分布區缺血性卒中是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的等危癥。前人研究發現冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或無癥狀性的冠狀動脈狹窄是卒中的獨立預測因素[21]。因此，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性腦血管病是密切相關的。本研究也發現：在校正其他因素后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病仍與缺血性腦血管病的復發密切相關。因此，有必要密切關注有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史的MCA分布區缺血性卒中患者，上述患者缺血性腦血管病復發的風險較高。

表3　大腦中動脈分布區缺血性卒中患者梗死灶的分布特征與責任大腦中動脈狹窄程度的關系

表4　1年內缺血性腦血管病復發危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

本研究尚有一些不足。首先，不是所有的患者都行經食道超聲心動圖和24 h心電Holter以除外心源性栓塞的可能。其次，該研究入選的全是醫院住院的缺血性卒中患者，而且排除了那些臨床癥狀較重、需要持續監護、發病前存在殘障、不能配合頭顱MRI檢查的患者，這可能導致選擇偏倚。

[1]PU Y，LIU L，WANG Y，et al. Geographic and sex difference in the distribution of intracranial atherosclerosis in China[J]. Stroke，2013，44（8）：2109-2114.

[2]WHITE H，BODEN-ALBALA B，WANG C，et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites，blacks，and Hispanics：the Northern Manhattan Study[J]. Circulation，2005，111（10）：1327-1331.

[3]DANAEI G，FINUCANE M M，LIN J K，et al.National，regional，and global trends in systolic blood pressure since 1980：Systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5.4 million participants[J].Lancet，2011，377（9765）：568-577.

[4]GORELICK P，WONG K S，LIU L. Epidemiology[J].Front Neurol Neurosci，2016，40（8）：34-46.

[5]WANG J，ZHANG L，WANG F，et al. Prevalence，awareness，treatment，and control of hypertension in china：Results from a national survey[J]. Am J Hypertens，2014，27（11）：1355-1361.

[6]WONG K S，LI H，CHAN Y L，et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease[J]. Stroke，2000，31（11）：2641-2647.

[7]WEIMAR C，DIENER H C，ALBERTS M J，et al. The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events：a validation within the REduction of Atherothrombosis for Continued Health（REACH）registry[J]. Stroke，2009，40（2）：350-354.

[8]KERNAN W N，VISCOLI C M，BRASS L M，et al.The stroke prognosis instrument ii（spi-ii）：A clinical prediction instrument for patients with transient ischemia and nondisabling ischemic stroke[J]. Stroke，2000，31（2）：456-462.

[9]SUMI S，ORIGASA H，HOUKIN K，et al. A modi fi ed Essen stroke risk score for predicting recurrent cardiovascular events：development and validation[J]. Int J Stroke，2013，8（4）：251-257.

[10]TAMURA A，YAMAMOTO Y，NAGAKANE Y，et al. The relationship between neurological worsening and lesion patterns in patients with acute middle cerebral artery stenosis[J]. Cerebrovasc Dis，2013，35（3）：268-275.

[11]LEE D K，KIM J S，KWON S U，et al. Lesion patterns and stroke mechanism in atherosclerotic middle cerebral artery disease：early diffusionweighted imaging study[J]. Stroke，2005，36（12）：2583-2588.

[12]Ay H，FURIE K L，SINGHAL A，et al. An evidence-based causative classi fi cation system for acute ischemic stroke[J]. Ann Neurol，2005，58（5）：688-697.

[13]D'AMORE C，PACIARONI M. Border-zone and watershed infarctions[J]. Front Neurol Neurosci，2012，30（6）：181-184.

[14]SZABO K，KERN R，GASS A，et al. Acute stroke patterns in patients with internal carotid artery disease：a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study[J]. Stroke，2001，32（6）：1323-1329.

[15]AY H，GUNGOR L，ARSAVA E M，et al. A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke[J]. Neurology，2010，74（2）：128-135.

[16]WONG K S，GAO S，CHAN Y L，et al. Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle cerebral artery stenosis：a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study[J]. Ann Neurol，2002，52（1）：74-81.

[17]KIM J M，JUNG K H，SOHN C H，et al. Middle cerebral artery plaque and prediction of the infarction pattern[J]. Arch Neurol，2012，69（11）：1470-1475.

[18]MOUSTAFA R R，IZQUIERDO-GARCIA D，JONES P S，et al. Watershed infarcts in transient ischemic attack/minor stroke with ＞ or = 50% carotid stenosis：hemodynamic or embolic?[J]. Stroke，2010，41（7）：1410-1416.

[19]CALVET D，TOUZE E，OPPENHEIM C，et al.DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA[J]. Stroke，2009，40（1）：187-192.

[20]LAVALLEE P C，MESEGUER E，ABBOUD H，et al. A transient ischaemic attack clinic with round-theclock access（SOS-TIA）：feasibility and effects[J].Lancet Neurol，2007，6（11）：953-960.

[21]AMARENCO P，LAVALLEE P C，LABREUCHE J，et al. Coronary artery disease and risk of major vascular events after cerebral infarction[J]. Stroke，2013，44（6）：1505-1511.