局部亞低溫條件下急性腦梗死患者血清NSE和S-100蛋白水平變化及其保護(hù)機(jī)制

王慧霞　趙建華

1)鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000　3)河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

近年來(lái)急性腦梗死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì)，對(duì)患者及其家庭的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療急性腦梗死較多的方式為采用靜脈溶栓血管再通，但存在較為嚴(yán)格的禁忌證和時(shí)間窗，故采用科學(xué)有效的腦保護(hù)措施對(duì)治療急性腦梗死具有重要意義[2]。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示[3]，局部亞低溫治療可對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)揮重要的保護(hù)作用，現(xiàn)階段亦有臨床結(jié)果證實(shí)[4]，局部亞低溫治療逐步成為治療缺血性腦損傷后的有效措施。本研究主要探討局部亞低溫條件下急性腦梗死患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100蛋白水平變化及其保護(hù)機(jī)制，以期為臨床治療提供新思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入2015-02—2017-02鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診療的急性腦梗死患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；(2)年齡20～80歲；(3)發(fā)病時(shí)間<24 h；(4)首次發(fā)病；(5)未接受動(dòng)靜脈溶栓治療；(6)對(duì)本研究使用方法不存在禁忌證者；(7)參與本人及家屬均知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性較差，且不能進(jìn)行有效配合；(2)屬于短暫性缺血發(fā)作；(3)臨床資料殘缺；(4)就診時(shí)生命體征已不穩(wěn)定；(5)存在腦炎、腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、腦外傷等其他腦部損傷病情；(6)凝血功能嚴(yán)重異常；(7)伴有嚴(yán)重膿毒癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。120例急性腦梗死患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=60)和對(duì)照組(n=60)，實(shí)驗(yàn)組男34例，女26例；年齡40～78(61.05±2.92)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(7.84±1.09)h；基礎(chǔ)疾病：高血壓13例，冠心病22例，高血脂8例，糖尿病10例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡39～79(61.18±2.81)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(7.85±1.06)h；基礎(chǔ)疾病：高血壓14例，冠心病20例，高血脂9例，糖尿病11例。2組基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，包括吸氧、抗栓、改善腦循環(huán)、抗血小板或抗凝、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)失衡、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合措施對(duì)癥治療，必要情況可給予鼻飼進(jìn)食、吸痰等措施。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部亞低溫治療：將密貼式冰帽亞低溫治療儀的降溫帽戴至患者頭部后啟動(dòng)儀器，并使患者鼓膜溫度于2 h左右緩慢降低至34 ℃，且維持在33～35 ℃。進(jìn)行亞低溫治療24 h后撤離機(jī)器，并于室溫下復(fù)溫6 h。采用歐姆龍紅外線耳式溫度計(jì)測(cè)量鼓膜溫度，降溫階段15 min/次，保持及復(fù)溫階段1 h/次。進(jìn)行局部亞低溫治療期間，部分患者可進(jìn)行小劑量鎮(zhèn)靜藥物治療以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。

1.3觀察指標(biāo)(1)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能變化。(2)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈為NIHSS評(píng)分減少>90%，且病殘程度為0級(jí)；顯效為NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；有效為NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效為治療后NIHSS評(píng)分減少<17%或有增加趨勢(shì)，甚者病情惡化，發(fā)生死亡。臨床有效率=(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)采用頭顱MRI測(cè)量2組治療前及治療5 d后腦梗死體積。(4)采集2組治療前及治療后3 d、7 d及14 d晨起空腹靜脈血，經(jīng)離心分離后，保存血清標(biāo)本，采用ELISA檢測(cè)2組血清NSE和S-100蛋白水平變化。

2　結(jié)果

2.12組臨床療效比較實(shí)驗(yàn)組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.22組治療前及治療5 d后的腦梗死體積比較實(shí)驗(yàn)組治療前腦梗死體積(6.14±2.15)cm3，治療第5 d為(6.61±2.08)cm3，對(duì)照組分別為(6.20±2.09)cm3、(6.72±1.97)cm3，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.155，P=0.877；t=0.297，P=0.767)。

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較治療前，2組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第7～14天2組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且治療第14天實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.42組不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE和S-100蛋白水平比較治療前，2組血清NSE和S-100蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第3～14 天2組血清NSE和S-100蛋白水平均顯著低于治療前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4　2組不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE和S-100蛋白水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01

3　討論

急性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制為機(jī)體顱外或局部腦動(dòng)脈血管內(nèi)壁受到創(chuàng)傷，并使其形成的血栓脫落，進(jìn)而因阻塞導(dǎo)致腦供血?jiǎng)用}、腦部血供中斷，并促進(jìn)機(jī)體局部腦組織由于缺血、缺氧而嚴(yán)重受損，加劇相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能損傷[5]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在局部亞低溫條件下能有效保護(hù)實(shí)驗(yàn)性腦缺血和顱腦損傷的神經(jīng)功能，但關(guān)于局部亞低溫治療急性腦梗死的研究相對(duì)較少[6]。本研究選取發(fā)病時(shí)間<24 h，且處于腦梗死急性期患者進(jìn)行局部亞低溫治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異顯著。表明局部亞低溫治療能夠有效緩解患者的臨床特征，提高其預(yù)后效果。

研究發(fā)現(xiàn)[7]，全身亞低溫治療對(duì)大面積腦梗死患者的臨床癥狀改善發(fā)揮重要作用，且不會(huì)顯著增加進(jìn)行低溫干預(yù)患者并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)有關(guān)手術(shù)期間對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者給予亞低溫治療的Meta分析結(jié)果顯示，該療法可明顯改善輕型患者的預(yù)后效果。同時(shí)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，局部亞低溫治療對(duì)縮小腦梗死面積起到顯著作用[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療前及治療第5天 2組腦梗死體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在初始治療階段，局部亞低溫治療并不會(huì)縮小腦梗死面積，但實(shí)驗(yàn)組局部腦梗死面積小于對(duì)照組，可能是治療第5天患者腦梗死狀態(tài)并未達(dá)到水腫峰值，可考慮后續(xù)持續(xù)觀察病情，進(jìn)而行顱腦MRI測(cè)量腦梗死體積變化。近年來(lái)，隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的逐步深入，學(xué)者們證實(shí)亞低溫治療對(duì)神經(jīng)保護(hù)發(fā)揮關(guān)鍵作用，且耐受性好，后期并發(fā)癥低[10-12]。本研究表明，治療后第7～14天2組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且第14天實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同相關(guān)報(bào)道研究相似。血清NSE和S-100蛋白是臨床監(jiān)測(cè)腦組織損傷的有效指標(biāo)，在神經(jīng)細(xì)胞受損方面具有較高的敏感度，且兩者水平愈高，提示神經(jīng)受損程度呈嚴(yán)重[13-14]。本研究顯示治療后第3～14天2組血清NSE和S-100蛋白水平均顯著低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示局部亞低溫治療可明顯降低機(jī)體神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的死亡，有助于機(jī)體腦保護(hù)作用。

目前，臨床有關(guān)局部亞低溫治療的機(jī)制認(rèn)為與以下因素有關(guān)[15]：(1)該療法能有效抑制機(jī)體NO、白三烯以及去甲腎上腺素的合成，對(duì)腦血管舒張收縮功能的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，且在一定程度能夠維持機(jī)體血腦屏障的完整性，抑制水腫的發(fā)生發(fā)展；(2)該手段可減少機(jī)體腦細(xì)胞的氧耗，盡可能將腦細(xì)胞代謝穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)較低的狀態(tài)，同時(shí)避免乳酸等酸性物質(zhì)的集聚，抑制酸中毒的發(fā)生；(3)可有效抑制氧自由基、乙酰膽堿、兒茶酚胺等多種內(nèi)源性毒性物質(zhì)的合成、釋放，并可抑制機(jī)體釋放炎癥因子的生成，有效緩解機(jī)體腦組織的再灌注損傷，并減輕局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生；(4)該措施對(duì)Ca2+內(nèi)流發(fā)揮顯著的阻斷作用，進(jìn)而有效降低因出現(xiàn)缺血半暗帶細(xì)胞內(nèi)Ca2+過量而致的不可逆性神經(jīng)功能受損；(5)亦能夠有效抑制腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的損壞，對(duì)機(jī)體腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)發(fā)揮促進(jìn)作用。但有關(guān)局部亞低溫治療急性腦梗死的確切機(jī)制，仍需后續(xù)大樣本，更深入的研究。

綜上所述，對(duì)急性腦梗死患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予早期的局部亞低溫治療可明顯改善其臨床特征，對(duì)保護(hù)機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)發(fā)揮重要作用，該治療凡是效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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