腦出血與腦梗死患者D-二聚體和凝血功能指標的變化研究

吳嬋姬　黃仕雄

海南省人民醫院神經內科，海南 海口 570311

腦梗死(cerebral infarction，CI)為缺血性腦卒中(ischemic stroke)的總稱，腦出血(cerebral hemorrhage，CH)是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%[2]。CI和CH的臨床特征有許多相似之處，均可表現出不同程度的神經功能障礙，但其治療方式截然不同，因此，臨床對于兩疾病的診斷和鑒別診斷尤為重要[3]。雖臨床已可通過MRI或頭顱CT檢測確診和鑒別CI和CH，但由于該技術有對金屬攜帶者的限制或有較高的輻射影響，因此，更安全的血液學檢測方法顯示出了更佳重要的地位。目前，凝血功能指標和D-二聚體的變化已被認為對鑒別CI和CH有一定作用，本研究旨在評估兩指標對CI和CH的鑒別診斷價值。

1　對象和方法

1.1研究對象納入2012-09—2015-09海南省人民醫院神經內/外科收治的100例CI和100例CH患者，納入病例均經頭顱MRI或CT檢測確診，排除合并影響凝血功能指標和D-二聚體的其他疾病患者。同時納入同期門診體檢的100例年齡、性別與CI和CH組相匹配的健康對照者(CO組)。3組年齡、性別等人口學指標無顯著差異(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2研究方法早晨空腹取靜脈血5 mL，并以109 mmol/L枸櫞酸鈉1：9比例抗凝，3 000 r/min離心10 min，取血漿做活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)和D-二聚體(D-dimmer，DD)測定。采用法國Diagnostica Stago公司生產的STA-R全自動血凝儀及配套試劑。操作方法均嚴格按照操作規程進行，并在2 h內完成測試。

2　結果

CI組PT、APTT、TT顯著低于CO組(P<0.05)，而Fib和D-二聚體顯著高于CO組(P<0.05)；此外，CH組PT、APTT、TT和D-二聚體顯著高于CO組(P<0.05)，而Fib顯著低于CO組(P<0.05)。見表2。

表1　3組一般資料比較

表2　3組凝血功能各項指標和D-二聚體比較

注：與CO相比，aP<0.05

3　討論

CH與CI都具有致殘率和致死率高的特點[4]，且發病率高[5]。人體中抗栓與促栓均處于動態平衡狀態[6]，凝血因子活性增加促使血栓發生[7]。輕度CH患者臨床癥狀輕，與CI相似，而大面積CI患者出現顱內壓增高、意識障礙時，也與CH類似，臨床上對于兩種疾病難以區分[8]。CT上CH呈現高密度血腫，而CI為病變區域的低密度灶[9]，鑒于此可較好地鑒別，但其在影像學上的反應時間往往在發病數小時后，且使患者受到電離輻射的影響。本研究結合凝血功能和D-二聚體的變化來對CI和CH進行鑒別，發現CI患者的PT、APTT、TT顯著降低，但Fib和D-二聚體顯著升高，而與之不同，CH患者的PT、APTT、TT和D-二聚體顯著升高，但其Fib顯著降低。本研究與相關研究[10-11]報道的結果一致，進一步證實了兩種指標對于區分CI和CH的重要性。

生理條件下，機體的促凝與抗凝機制處于動態平衡狀態，以維持血液在血管內正常流動，一旦該機制失衡，則可能引起機體出現血栓或出血[12]。CI發生時往往血流速度緩慢，此時凝血因子易被激活，并富集在局部，網狀內皮細胞系統的清理功能不能完全表現出來，導致不同的的抗凝物質被過度使用，從而在局部形成大量凝血酶，引起凝血功能亢進，機體處于高凝狀態[13]。而與之相反，CH是急性腦實質內的大灶出血，大腦不僅出血，同時釋放凝血活酶和組織因子，血腦屏障破壞和凝血塊分解產物，以及一些神經源性、激素源性物質釋放入血，激活了凝血系統，但隨著患者出血量的增多及病情的加重，PT、APTT、TT 水平依次升高，因此CH患者多處于低凝狀態[14-15]。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，其增高或陽性多見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進[16]。CI發生時由于凝血活性增強，抗凝血酶消耗性降低，而繼發纖溶活性增加，使D-二聚體水平升高，而本研究中CH患者的D-二聚體水平同樣呈升高狀態，提示CH患者存在凝血活性升高事件[17]。不足之處在于，D二聚體只能孤立地反映某個時間點機體的凝血狀態[18]，無法動態反映機體凝血過程[19-20]，

本研究認為，凝血功能指標和D-二聚體可用于臨床對CI和CH的輔助鑒別診斷。但研究仍存在不足之處，即未對患者的病變部位和范圍進行綜合分析，未考慮這兩方面因素對患者出凝血指標的影響，因此，下一步研究還應納入更多樣本，綜合考慮上述混雜因素，更加深入分析血功能指標和D-二聚體區別CI和CH的臨床意義。

[1]ETMINAN N，VERGOUWEN M D，MACDONALD R L.Angiographic vasospasm versus cerebralinfarction as outcome measures after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2013，115：33-40.

[2]ZHOU W，ZORN M，NAWROTH P，et al.Hemostatic therapy in experimental intracerebral hemorrhage associated with rivaroxaban[J].Stroke，2013，44(3)：771-778.

[3]李輝騰，李亞東，賈偉.急性腦出血和腦梗死患者血液流變學指標變化情況探討[J].國際檢驗醫學雜志，2014，10(35)：2 704-2 705.

[4]祁景，劉小軍，王艮衛.急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈內膜中層厚度的相關性研究[J].中華實驗外科雜志，2016，33(5)：1 301-1 203.

[5]孔德燕.腔隙性腦梗死患者腦微出血與循環內皮微粒的相關性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(6)：610-612.

[6]JIAO L，CHU C，ZHOU S，et al.Prognostic value of copeptin in patients with acute stroke[J].Expert Rev Neurother，2015，15(5)：563-570.

[7]何海濤.B型鈉尿肽與D-二聚體在老年急性心肌梗死預后判斷中的價值[J].黑龍江醫學，2015，39(2)：29-30.

[8]GORE J M，SLOAN M，PRICE T R，et al.Intracerebral hemorrhage，cerebral infarction，and subdural hematoma after acute myocardial infarction and thrombolytic therapy in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Study.Thrombolysis in Myocardial Infarction，Phase II，pilot and clinical trial[J].Circulation，1991，83(2)：448-459.

[9]周熙琳，梁輝，黃潔杰，等.急性腦梗死患者血栓彈力圖與血小板聚集率和d-二聚體相關性研究[J].上海交通大學學報(醫學版)，2013，33(4)：459-462；467.

[10]HELBOK R，SCHIEFECKER A J，BEER R，et al.Early brain Injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage the multimodal neuromonitoring study[J].Crit Care，2015，19(1)：809-810.

[11]王全懂，秦佩媛，李松，等.應用血栓彈力圖預測短暫性腦缺血發作患者進展為腦梗死的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(12)：1 292-1 294.

[12]楊磊.對比分析磁共振成像(MRI) 與 CT 對腦出血鑒別診斷的價值[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(12)：61-62.

[13]潘增福.糖尿病并發腦梗死患者中凝血因子檢測的臨床意義[J].中國民康醫學，2016，28(20)：42；74.

[14]曾斌華，劉勝武.對腦梗死與腦出血患者凝血功能指標和 D-二聚體變化情況的臨床分析[J].當代醫藥論叢，2015，13(1)：275-276.

[15]王贊鑫.個體炎癥反應，凝血功能狀態與冠心病外科治療預后關系的臨床研究[D].天津：天津醫科大學，2014.

[16]AKAISHI T，KURODA H，TATEYAMA M，et al.Recurrent cerebral infarction synchronous with menorrhagia caus-ed by endometrial stromal sarcoma[J].J Neurol Sci，2015，358(1/2)：509-511.

[17]ANDERSON C S，HEELEY E，HUANG Y，et al.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].N Eng J Med，2013，368(25)：2 355-2 365.

[18]KURAMATSU J B，GERNER S T，SCHELLINGER P D，et al.Anticoagulant reversal，blood pressure levels，and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage[J].JAMA，2015，313(8)：824-836.

[19]FOLSOM A R，GOTTESMAN R F，APPIAH D，et al.Plasma d-Dimer and Incident Ischemic Stroke and Coronary Heart Disease The Atherosclerosis Risk in Communi-ties Study[J].Stroke，2016，47(1)：18-23.

[20]SANCHEZ L D，MCGILLICUDDY D C，VOLZ K A，et al.Effect of Two Different FDA-approved D-dimer Assays on Resource Utilization in the Emergency Department[J].Acad Emerg Med，2011，18(3)：317-321.