一氧化氮吸入聯(lián)合高頻震蕩通氣對(duì)嚴(yán)重低氧血癥新生兒預(yù)后的影響

郭　靜　金　娟　孫慧清　張耀東　康文清

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院　河南省兒童醫(yī)院　鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

新生兒低氧血癥作為兒科發(fā)生呼吸障礙常見的一種表現(xiàn)，其是以呻吟、呼吸困難、發(fā)紺等為主要臨床癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，該病的主要致病原因?yàn)闄C(jī)體通氣/換氣中的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)紊亂或障礙，若未采取及時(shí)有效的手段進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)患兒的氧合狀態(tài)，則極有可能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧自由基集聚、代謝性酸中毒等，進(jìn)一步損傷新生兒心、腦、肺等重要器官，甚者可造成新生兒發(fā)生慢性肺疾病或視網(wǎng)膜病變，對(duì)其自身生命安全和家庭生活產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-3]。現(xiàn)階段，臨床廣泛使用持續(xù)氣道正壓通氣進(jìn)行治療，但仍有部分重癥新生兒臨床療效不佳。有報(bào)道稱，一氧化氮吸入(iNO)可明顯改善新生兒嚴(yán)重低氧血癥的臨床癥狀，但以往都是iNO聯(lián)合常頻通氣治療，對(duì)于iNO聯(lián)合高頻振蕩通氣(HFOV)治療鮮有報(bào)道，且國內(nèi)外遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)不一[4-5]。

1　資料與方法

1.1一般資料將2015-03—2017-01于我院住院部收治的嚴(yán)重低氧血癥新生兒150例納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡超過35周者；(2)常頻通氣吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)超過0.8，平均呼吸道壓(MAP)>0.98 kPa，超過2 h出現(xiàn)氧飽和度(SpO2)<85%或氧合指數(shù)(OI)超過25者；(3)參與患兒家屬已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度顱內(nèi)出血者；(2)存在多臟器功能衰竭者；(3)臨床資料殘缺者；(4)呼吸系統(tǒng)畸形者；(5)復(fù)雜型先天性心臟病者；(6)凝血功能異常者；(7)病情危重，不能存活者。本研究擬采用的研究方法及其過程均由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。將所有入組患兒按照入院順序單雙號(hào)分為觀察組(n=75)及對(duì)照組(n=75)。對(duì)照組中男37例，女38例，胎齡(37.1±1.5)周，常頻通氣時(shí)間(8.34±5.18)h，體質(zhì)量(3 326±503)g，發(fā)病原因：重度窒息12例，胎糞吸入綜合征23例，呼吸窘迫綜合征16例，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓15例，其他9例；觀察組中男36例，女39例，胎齡(37.2±1.6)周，常頻通氣時(shí)間8.23±5.27h，體質(zhì)量(3 311±504)g，發(fā)病原因：重度窒息10例，胎糞吸入綜合征22例，呼吸窘迫綜合征14例，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓16例，其他13例。2組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組患兒均由常頻通氣改為HFOV，其中HFOV設(shè)置方法為：初次設(shè)置吸入氧濃度(FiO2)參數(shù)為0.8～1.0，頻率為8～12 Hz，吸氣時(shí)間為33%，平均氣道壓(MAP)為15～30 cmH2O，振幅大小為30～40 cmH2O，以見到患兒胸廓振動(dòng)顯著為標(biāo)準(zhǔn)，并可在胸片中看到右橫膈第8.5～10后肋。依據(jù)每個(gè)患兒實(shí)際血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)合iNO治療：將專用質(zhì)量控制儀連接至呼吸機(jī)供氣通道近“Y”形管處，并于氣道端安置NO/NO2濃度檢測(cè)儀。設(shè)置NO初始吸入水平且最高水平為20×10-6，并維持經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)超過90%后緩慢下調(diào)FiO2，并下調(diào)至0.6后，調(diào)節(jié)NO水平為5×10-6。若SpO2未有改善，則維持NO原水平；若NO水平維持5×10-6，而SpO2水平超過90%，則可以每隔6～12 h下調(diào)NO水平1×10-6，直到停止NO，通常情況48～72 h后撤離NO。

1.3觀察指標(biāo)及臨床療效判定(1)比較2組患兒療效；其中顯效為治療1 h后，患兒呻吟、呼吸困難及發(fā)紺等臨床癥狀均已消失；有效為經(jīng)過治療1 h后，患兒呻吟、呼吸困難以及發(fā)紺等臨床癥狀均有所改善；無效即為經(jīng)過治療1 h后，患兒臨床癥狀未得到任何改善，甚者加重。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)測(cè)定并比較2組患兒血?dú)庵笜?biāo)變化，包括PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PH值水平變化。(3)統(tǒng)計(jì)2組患兒6個(gè)月后預(yù)后情況，包括腦性癱瘓、視力障礙、聽力障礙以及死亡例數(shù)。(4)采用神經(jīng)發(fā)育行為量表(NBNA)評(píng)價(jià)2組患兒治療后6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育情況，該量表分為行為能力、一般狀態(tài)、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射5項(xiàng)，總分40分，分值越高，提示患兒神經(jīng)發(fā)育越好。

2　結(jié)果

2.12組患兒療效比較觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患兒療效比較　[n(%)]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)2組患兒血?dú)庵笜?biāo)分析治療前2組患兒血?dú)夥治霰容^均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h至48 h，2組患兒PaO2水平呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，PaCO2水平呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05或P<0.01)，且2組間差異顯著(P<0.01)，但pH值組間及治療前后比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　不同時(shí)間點(diǎn)2組患兒血?dú)庵笜?biāo)分析

注：與治療前比較，*P<0.05或**P<0.01

2.32組早期療效相關(guān)指標(biāo)比較觀察組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，但2組間氣漏、肺出血、嚴(yán)重顱內(nèi)出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患兒早期療效指標(biāo)比較

2.42組預(yù)后情況比較2組患兒出院后均經(jīng)6個(gè)月隨訪，隨訪率100%，結(jié)果顯示2組間患兒預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組患兒預(yù)后比較　[n(%)]

2.52組治療后神經(jīng)發(fā)育情況比較觀察組患兒行為能力、主動(dòng)肌張力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但一般狀態(tài)、被動(dòng)肌張力及原始反射評(píng)分2組間無差異(P>0.05)。見表5。

表5　2組患兒治療后神經(jīng)發(fā)育情況比較

3　討論

新生兒特別是對(duì)于部分早產(chǎn)兒，其呼吸中樞發(fā)育不完善，且氣道狹窄，氣道阻力明顯增大，肺容量和功能殘氣量均較小，肺泡萎縮現(xiàn)象嚴(yán)重，使得患兒后期易發(fā)生低氧血癥，病情重者可進(jìn)展至呼吸衰竭[6-7]。據(jù)臨床報(bào)道，嚴(yán)重低氧血癥新生兒常可見于重癥肺炎、重度窒息等并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓，且在7%～20%的生存者中會(huì)出現(xiàn)程度不一的后遺癥[8]。現(xiàn)階段，臨床通常以改善通氣，合理氧療，最大程度糾正低氧血癥作為提高新生兒成活率，改善預(yù)后的重要手段。國內(nèi)研究研究顯示，常頻通氣的使用明顯將嚴(yán)重低氧血癥新生兒的成活率提高至70%，但該法對(duì)呼吸機(jī)通氣條件具有較高的要求，并極易帶來容量性及生物性肺損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒心、腦發(fā)育障礙[9]。

NO屬于內(nèi)皮細(xì)胞舒血管因子，且iNO能夠選擇性的作用于機(jī)體肺內(nèi)阻力性小血管，進(jìn)而舒緩松弛血管平滑肌，最大程度降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓的同時(shí)升高肺通氣-灌流比例，促進(jìn)機(jī)體血氧含量升高。國內(nèi)外均有多中心隨機(jī)/非隨機(jī)試驗(yàn)表明，iNO可以改善嚴(yán)重低氧血癥的足月或近足月新生兒的臨床癥狀，安全可靠，但結(jié)果并未顯示iNO對(duì)早產(chǎn)兒的影響[10-11]。臨床發(fā)生iNO治療失敗的常見原因是未有足夠充分的肺充氣為NO促使的血管擴(kuò)張做好準(zhǔn)備，而肺充氣狀態(tài)不佳、肺泡募集不足都可對(duì)iNO治療造成影響。頻率高，潮氣量小，快速改善通氣是HFOV的主要特點(diǎn)，其作用機(jī)制為通過高頻活塞泵或者震蕩隔膜片前后不斷運(yùn)動(dòng)以產(chǎn)生大量震蕩氣流，進(jìn)而把不超過解剖死腔的潮氣量不停地送進(jìn)送出于氣道的一種通氣方式。臨床發(fā)現(xiàn)高頻振蕩機(jī)的振蕩頻率同人體肺臟的共振頻率高度一致，以此有助于機(jī)體肺泡氣體的交換，故HFOV高效可行的肺泡募集連同iNO治療則可更好提高臨床療效。國外研究顯示，iNO與HFOV聯(lián)用相對(duì)于NO與常頻通氣聯(lián)用，可更好改善患兒氧合水平，顯著提高pa(O2)/FiO2。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，且治療后24～48 h，2組患兒PaO2水平呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，PaCO2水平呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，且2組間差異顯著[12]。iNO治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因?yàn)镹O2、MetHb的生成對(duì)機(jī)體凝血功能造成一定影響，加劇出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究對(duì)納入病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，治療期間密切監(jiān)測(cè)患兒狀態(tài)變化，同時(shí)設(shè)置iNO最高吸入量不超過20×10-6，本研究結(jié)果顯示，觀察組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但2組間氣漏、肺出血、嚴(yán)重顱內(nèi)出血情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近有研究表明，iNO能夠擴(kuò)張腦缺血區(qū)動(dòng)脈，加快局部血流速度，對(duì)缺血后再灌注損傷和神經(jīng)預(yù)后發(fā)揮積極作用，同時(shí)不會(huì)對(duì)正常腦血流造成影響[13]。關(guān)于iNO治療對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響，醫(yī)學(xué)界尚未有完全定論。有學(xué)者報(bào)道，iNO治療組神經(jīng)發(fā)育和患兒后期聽力損傷情況無顯著差異，且另有一項(xiàng)關(guān)于60例嚴(yán)重低氧血癥新生兒的研究結(jié)果顯示，患兒1歲時(shí)2組死亡、生長發(fā)育、聽力障礙、視力障礙及腦性癱瘓發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-17]。關(guān)于iNO治療對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響，醫(yī)學(xué)界尚未有完全定論[18-19]。本研究結(jié)果表明，2組患兒出院后均經(jīng)6個(gè)月隨訪，隨訪率100%，結(jié)果顯示2組間患兒預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患兒行為能力、主動(dòng)肌張力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但一般狀態(tài)、被動(dòng)肌張力及原始反射評(píng)分2組間無差異。說明iNO不會(huì)對(duì)患兒神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后造成影響，可能該研究結(jié)果同樣本例數(shù)少、隨訪時(shí)間有關(guān)系，日后需對(duì)本研究開展大樣本、長時(shí)間、多中心的研究，以觀測(cè)iNO的具體影響作用機(jī)制。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患兒實(shí)施HFOV聯(lián)合iNO治療可明顯改善其臨床癥狀和氧合狀態(tài)，且不會(huì)對(duì)機(jī)體神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后產(chǎn)生影響，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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