LVIS支架在顱內寬頸動脈瘤介入治療中的療效分析

魏　恒

華潤武鋼總醫院神經外科，湖北 武漢 43000

顱內支架輔助彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤是目前治療寬頸動脈瘤的常用方法，目前市面上使用的顱內支架種類較多，主要分為激光雕刻支架Neuform、solitaire、Enterprise和編制支架LEO plus、LVIS、Pipeline等。LVIS支架是一種新型顱內動脈瘤栓塞輔助支架，采用編織閉環設計，具有良好的順應性和貼壁性，有相對較高的金屬覆蓋率(介于血流導向裝置與常規支架之間)，得到越來越多的神經外科介入醫生的認可[1]。本文回顧性分析了華潤武鋼總醫院神經外科近年來使用LVIS支架治療寬頸動脈瘤的臨床資料。

1　資料和方法

1.1一般資料回顧性分析華潤武鋼總醫院2015-08—2017-02使用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞寬頸動脈瘤病例26例，男 11例，女 15例，年齡46～73(54±9)歲。單發22 例，多發4 例，共31個動脈瘤，采用LVIS支架治療的寬頸動脈瘤(頸寬>4 mm或瘤體/瘤頸<2)為26個。26例患者中以蛛網膜下腔出血入院為19例，均行頭顱DSA確診；7例未破裂患者因為其他疾病行頭顱MRA后發現顱內動脈瘤，行頭顱DSA檢查確診。19例蛛網膜下腔出血(SAH)性動脈瘤，入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。

1.2治療方法術前準備：未破裂動脈瘤患者術前口服雙聯抗血小板聚集藥物至少3 d，用量為拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。破裂動脈瘤患者術前6 h 口服負荷劑量雙聯抗血小板聚集藥物，即阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，部分破裂動脈瘤患者為術中釋放LVIS支架前靜脈應用替羅非班，術后替羅非班4 mL/h靜脈泵入維持24 h。

患者術后3個月內每天服用氯吡格75 mg+拜阿司匹林100 mg，3個月后僅長期服用拜阿司匹林100 mg/d。手術操作過程基本同常規顱內支架輔助栓塞動脈瘤術，術中支架均采用半釋放或后釋放。其中16例患者術中采用“壓縮”技術。

1.3隨訪及療效評價方法采用 Raymond分級標準評價栓塞結果，評估術后即刻及術后3～12個月栓塞結果，術后隨訪均予以頭顱DSA檢查。Ⅰ級為動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈；Ⅱ級為動脈瘤頸有造影劑充盈；而瘤體無造影劑充盈；Ⅲ級為動脈瘤體有造影劑充盈。RaymondⅠ～Ⅱ級栓塞即能大大降低動脈瘤破裂的概率，為栓塞有效。同時觀察有無支架移位，支架內狹窄等術后并發癥。

根據改良Rankin量表(mRS)評估療效情況，即0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經常從事的活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能生活自理而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協助，但行走無需協助；4分：重度殘障，離開他人協助不能行走以及不能照顧自己的日常生活；5分：嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，需持續護理和照顧；6分：死亡。按患者的恢復情況，以4～5 分定為致殘，并計算致殘率[致殘率(%)=手術及圍手術期治療所致患者殘疾病例數/總例數×100%]。

2　結果

2.1術后即刻結果26個行LVIS支架輔助栓塞治療的寬頸動脈瘤，術中支架均完全釋放，置入成功率100%。術后即刻DSA造影(Raymond分級)I級17例，Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。手術相關并發癥1例，為手術后24 h內出現手術同側腦梗死，患者偏癱，立即予以抗氧自由基，改善微循環治療及康復治療近3個月后，患者偏癱癥狀明顯改善。肌力恢復到Ⅳ級(mRS 2分)。根據術中操作過程及術后DSA隨訪，考慮術中導管導絲損傷大腦中動脈分支血管引起血管痙攣，術后即刻造影顯示分支血管顯影滯后，術后隨訪造影顯示分支血管閉塞。但隨訪無支架內狹窄。

2.2隨訪結果26例患者均隨訪3～12(7.6±2.1)個月。術后即刻造影Raymond Ⅰ級患者在術后隨訪中無動脈瘤復發。Raymond Ⅱ級患者在術后隨訪中無動脈瘤復發。其中4例患者術后隨訪轉變為完全栓塞，Raymond Ⅲ級患者術后隨訪無復發。

所有患者出院時mRS評分為0～2分。患者隨訪過程中均無動脈瘤再發破裂出血及出院后再發大面積腦梗死事件。

2.3典型病例患者女性，62歲，因“突發頭痛伴意識不清2 h”入院。術前頭顱CT示蛛網膜下腔出血(圖1A)。入院后急診性頭顱DSA檢查示后交通動脈瘤(圖1B)。急診性動脈瘤栓塞術，術中予以LVIS支架輔助栓塞，術中透視示LVIS支架展開良好(圖1C)，栓塞后造影顯示后交通動脈瘤栓塞完全，后交通動脈顯影良好(圖1D)。術后半年患者復查頭顱DSA顯示動脈瘤完全閉塞，動脈瘤無復發(圖1E)。

3　討論

顱內血管支架輔助動脈瘤栓塞術是目前治療顱內寬頸動脈瘤常用的技術方法。早期使用激光雕刻的開環支架，以后出現了激光雕刻的閉環支架，近年來出現的編織型閉環支架和血流導向裝置，極大的提高了動脈瘤的栓塞成功率，降低動脈瘤的復發率。

理想的顱內血管支架既要有良好的顱內血管順應性、良好徑向支撐力，同時能有一定的血流導向作用，而且術中的操作過程中顯影清晰。LVIS支架是Microvention公司研制的一種新型密網編織型顱內血管支架，與其他血管支架比較，其主要有以下幾個優點：(1)LVIS支架的新型編制方式顯著提高了支架的徑向支撐力[2]，較傳統支架有更好的血管貼壁性。(2)LVIS專用支架導管較其他導管細，增加支架導管的到位成功率。(3)產品說明書標明該支架原始金屬覆蓋率為22%，遠高于傳統支架的6%～10%的金屬覆蓋率，有更好的血流導向作用。WANG等[3]的研究表明，單個LVIS支架比2個Enterprise支架套疊使用造成更多的血流流量減少，但比血流導向裝置少。盡管如此，但雙LVIS支架所產生的血流導向作用較血流導向裝置設備的血流轉移效果更好。(4)LVIS支架網眼直徑約為1 mm，明顯小于傳統支架2.5～4.0 mm的網眼直徑，其在支架輔助栓塞微小動脈瘤手術中的優勢明顯。小網孔可降低彈簧圈解脫后逃逸，提高動脈瘤完全栓塞率。有研究證明，當血流可以通過的支架網孔面積與支架的金屬網格圍成的菱形面積之比值<0.6時，就能使流經支架進入動脈瘤內的血流發生明顯衰減，從而促使動脈瘤內血栓形成[4]。(5)支架體部的兩根顯影金屬絲造成其獨特的全長可視性，使其在支架釋放過程中更有技術性和靈活性，能實時的顯示支架釋放后的張開情況，同時也為術中操作“壓縮”技術和“燈籠”技術提供了影像保證[5-7]。“壓縮技術”、“燈籠技術”可使瘤頸部支架向瘤腔突入，增加瘤頸處的金屬覆蓋率并將寬頸動脈瘤“塑形”為窄頸動脈瘤。這樣既保護了載瘤動脈，也維持了分叉部正常的解剖結[8]。本組患者中術后即刻DSA造影(Raymond分級)Ⅰ級16例(64%)，Ⅱ級7例(28%)，Ⅲ級2例(8%)。文獻報道Raymond Ⅰ級和Ⅱ級術后再出血率0.8%，因此可以認為術后即刻DSA造影Raymond Ⅰ級和Ⅱ級為有效栓塞[9]，本組有效栓塞率為92%。相關文獻報道LVIS支架栓塞有效率波動較大，在一項對4 039例患者共4 238個動脈瘤使用Neuroform支架和Enterprise支架栓塞的研究中，平均隨訪14個月后，有69%的患者達到完全栓塞。本組隨訪完全栓塞率明顯高于次研究結果[10]。并且在隨訪中發現部分患者隨訪結果由RaymondⅡ級轉變為Raymond Ⅰ級。分析原因可能與LVIS支架高金屬覆蓋率、小網孔引起血流改變，引起血栓形成有關。CHO等[11]報道37例行LVIS支架輔助栓塞術后瘤頸殘余動脈瘤，半年隨訪時36例瘤頸完全閉塞。國內于嘉[12]張波等[13]報道應用LVIS支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤即使療效及短期隨訪均良好。相關研究[14-15]顯示，LVIS支架中期隨訪的完全栓塞率高達84.3%，而Neurofonn支架和Enterprise支架則分別約61.1%和74.7%。并且隨訪分析LVIS支架發生術后位移幾率明顯小于Enterprise支架[16]。

圖1A：術前頭顱CT；B：術前頭顱DSA；C：術中支架透視；D：術后即刻造影；E：術后半年復查

支架內狹窄是支架輔助栓塞術后常見并發癥，LVIS支架內狹窄與血管內皮增生、動脈硬化、對支架金屬過敏、抗血小板藥物的使用、術中支架釋放后展開不全及術者的操作手術經驗密切相關[17]。本組病例中術中及術后隨診均未發現支架內狹窄。但有相關研究表明支架釋放后展開不充分和貼壁差是引起支架內狹窄的主要原因[18-19]。同時LVIS全長可視性和可回收的特性，讓我們可以在釋放不佳時回收后再調整釋放，以達到最佳釋放效果。但在調整過程中支架反復與血管內皮的接觸也可能誘發血管內皮損傷及內皮增生，增加支架內狹窄風險。另外LVIS支架的“壓縮”技術和“燈籠”技術在提高動脈瘤栓塞成功率的同時，也極大的增加了支架的金屬覆蓋率，金屬覆蓋率的增加也是誘發血管內血栓形成的因素。因此術者術中操作技巧及經驗與術后支架內狹窄發生率有一定的相關性。對于支架釋放不佳，除術中回收調整后再釋放到最佳位置的方法外，也可使用高順應性球囊后擴使支架釋放滿意。相關文獻報道LVIS支架內狹窄在長期隨訪過程中可自行部分緩解，因此對于無癥狀支架內狹窄建議保守治療，定期隨訪[20-21]。

本回顧性分析表明LVIS支架輔助栓塞寬頸動脈瘤安全有效，其短期隨訪顯示其預后良好，并發癥發生率低。但本分析研究樣本少，隨訪時間短，其長期的治療療效及安全性仍需進更一步的研究。

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