集束化延續性護理對老年髖關節骨折患者的影響

王燕 　李慧　李雪嬌

(漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨一科，河南 漯河　462300)

手術治療一般可以有效的降低髖部骨折患者的致殘率和死亡率，縮短患者的臥床時間。由于老年人耐受性較差，免疫力和機體功能降低，同時受基礎疾病的影響，術后恢復時間較長，嚴重時易誘發肺部感染等并發癥，導致部分患者喪失生活自理能力，從而對身心健康產生一定的影響[1]。

集束化護理為近年興起的一種循證醫學理念，通過集合一系列有循證基礎的護理措施，為患者提供優化的醫療護理服務，提高醫療質量、改善患者健康結局。集束化干預最早應用于急危重癥學科，隨著研究的逐步深入，也開始被用于醫院感染管控、慢性疾病管理、圍生期護理等領域[2]。而延續性護理是以協調性和連續性為基礎，為患者進行信息、護理、醫患和護患關系的延續[3]。因此，采用有循證支持的集束化理論整合延續性護理，對護理質量、護理流程及健康結局意義重大。本研究重點討論集束化延續性護理對老年髖關節骨折患者的影響，為臨床護理提供參考。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

選取106例2015年1月～2017年1月在漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科接受切開復位內固定術治療的髖關節骨折老年患者，所有患者身體性能測試總分12～28分；基本生命體征穩定，且均為閉合性骨折。排除病理性以及雙側骨折的患者，排除既往肢體有嚴重殘疾和語言及認知障礙的患者[3]。患者隨機分成兩組，其中對照組53例，男29例，女24例；年齡61～82歲，平均年齡68.3±4.4歲；股骨頸骨折30例，股骨轉子間骨折23例；實驗組53例，男30例，女23例；年齡61～82歲，平均年齡68.7±4.7歲；股骨頸骨折28例，股骨轉子間骨折25例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等方面無統計學差異(P>0.05)。

1.2　方法

患者均給予常規治療，在此基礎上，對照組給予常規護理，包括常規的健康教育、飲食護理、心理護理、疼痛護理以及對并發癥的預防，并進行康復鍛煉指導，告知家屬護理醫囑。實驗組患者除了常規護理外，還進行3個月集束化延續性護理。依據循證方案，采用文獻評閱、專家評議、臨床經驗、意愿調查等方面制定集束化延續性護理方案。最終確立以護理自我管理手冊為導向，電話隨訪和家庭隨訪為主體方案。(1)成立集束化延續性護理小組，負責定期電話隨訪及上門隨訪，詳細登記患者的個人信息和聯系方式。患者出院時發放我院自定的《護理自我管理手冊》及附帶視頻，內容包括健康教育、體位護理指導和康復鍛煉指導。患者出院后3個月內，每兩周進行一次電話隨訪，每個月進行一次家庭隨訪，了解患者功能恢復情況，并進行個體化健康教育。(2)健康教育：加強疼痛、飲食、心理、生活方式、合并疾病等個體化健康宣教。(3)體位護理指導：采用三點式抬臀和功能位平臥法。依據患者的雙肘、肩背及健側肢體用力抬起進行功能訓練，同時減少壓瘡的發生；軟枕墊于患肢，并保持15～30°外展。(4)康復鍛煉指導：指導患者依據《護理自我管理手冊》及附帶視頻進行康復鍛煉，其中①早期康復鍛煉：患肢抬高15-30°，伸收縮運動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌，依據患者的耐受程度增加鍛煉次數。②中期康復鍛煉：針對患者進行直腿抬高和左右側移訓練，鍛煉患者的股四頭肌、膝關節以及踝關節功能。③后期康復鍛煉：指導患者進行自行坐起、翻身、不負重等系列床上運動訓練關節和肌肉功能。及時糾正患者的錯誤康復方式，并回答患者的問題，通過與患者家屬進行溝通，了解患者的康復鍛煉情況、遵醫情況和心理狀況，告知患者家屬陪護和監督的重要性。(5)個體化的康復鍛煉指導：通過講課、視頻、圖片、示教指導患者及家屬康復鍛煉的方法，并告知早期鍛煉的重要性。

1.3　觀察指標

1.3.1 評價自我效能

采用王才康等修訂的中文版《一般自我效能感量表》評價患者的自我效能，共10個條目，采用1～4分進行打分，得分越高，表示自我效能越好。該表α系數為0.87[4]。

1.3.2 評估患者自理能力

采用Barthel指數評估量表評估患者自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平底行走、上下樓梯，總分100分，得分越高，表示患者自理能力越好[5]。

1.3.3 焦慮評估

采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)進行焦慮評估，輕度：50-59分，中度：60-69分，重度：>69分[6]。

1.4　統計學方法

2　結果

2.1　自我效能干預效果

患者出院后1個月、3個月，實驗組自我效能總分均明顯高于對照組(P<0.01)，得分均隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=108.38，F分組=79.17，F時間×分組=87.28，均P<0.05),見表1。

2.2　自理能力

患者出院后1個月，實驗組自理能力指數明顯高于對照組(P<0.01)，得分隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=101.37，F分組=73.46，F時間×分組=83.27，均P<0.05)。而在出院后3個月時，兩組患者指數評分無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組自我效能干預評分

注：與對照組相比，aP<0.05。

表2　兩組自理能力評分

注：與對照組相比，aP<0.05。

2.3　SAS評分比較

患者出院后1個月、3個月，實驗組SAS評分得分明顯低于對照組(P<0.01)，得分均隨干預時間推移而變化，且存在干預方法與干預時間交互作用(F時間=121.26，F分組=66.48，F時間×分組=75.28，均P<0.05)，見表3。

表3　兩組SAS評分比較

注：與對照組相比，aP<0.05。

3　討論

髖部骨折臨床較為常見，易產生多種并發癥，給患者身心健康和家庭產生一定的影響。因此，早期積極的臨床治療和護理尤其重要，能有效提高患者的生活自理能力，改善精神狀態，減輕患者及家庭的重擔[7]。目前針對老年髖關節骨折患者進行護理的方式較多，包括“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式，病房康復延伸護理，系統護理干預以及連續舒適護理等[8-11]。有研究表明，集束化護理能通過組合有循證基礎、相互聯系、簡單可操作的護理措施應用于某種疾病，而延續性護理注重協調性和連續性，為患者進行信息、護理、醫患和護患關系的延續。采用有循證支持集束化理論整合延續性護理，可以有效的提高護理質量、護理流程及健康結局[12]。本研究針對老年髖關節骨折患者行集束化延續性護理，參照集束化延續性護理方案，制定《護理自我管理手冊》及附帶視頻，為患者提供實用的護理自我管理知識，為信息有效的延續提供保證。通過周期性的電話隨訪，能建立良好的醫患關系。通過有效的健康教育及心理疏導能有效的改進患者的情緒，而有效的康復鍛煉能促進患者早期康復并提高患者的自理能力。同時通過隨訪及時了解患者的康復鍛煉情況、遵醫情況和心理狀況，糾正患者的錯誤康復方式，并及時回答患者的問題，能保證高效護理服務的延續。而且結果也顯示，集束化延續性護理能有效的改善患者的自我效能和自理能力。

本研究結果顯示，實驗組的患者的SAS評分伴隨時間推移得到有效改善，且干預方法與干預時間存在交互作用，提示實驗組患者的情緒得到較好的改善，能有效的改善軀體功能障礙，減少緊張、易怒、情緒波動，激發患者對生活的積極態度。同時也表明采用集束化延續性護理，以自我管理手冊為導向，并通過定期的電話隨訪，能有效的降低患者及家屬的的負性情緒，并能通過社會交往，樹立積極向上的心態。本研究結果還顯示，實驗組患者通過集束化延續性護理干預后，患者的進食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平底行走、上下樓梯等自理能力伴隨時間推移顯著改善，患者基本可以進行自理日常生活，這也提示良好的心理能促進患者康復，改善患者的生活質量。

總之，集束化延續性護理能提高患者的自我效能，改善患者的身心健康，提高患者的自理能力，設計科學合理，值得臨床推廣。

1徐連芳,陳潤芳,蕭佩多,等. 循證護理對老年髖部骨折術后患者早期離床坐依從性的影響[J]. 中國實用護理雜志, 2016, 32(6): 439-442.

2饒莉. 集束化護理應用于老年股骨頸骨折手術患者的效果[J]. 四川醫學, 2016, 37(4): 465-467.

3王升英,初慧中,于雁,等. 集束化護理在老年患者骨科術后下肢深靜脈血栓預防中的效果觀察[J]. 中國護理管理, 2016, 16(2): 263-265.

4蔣欽,屈東玲,王恩界. 大學生身體鍛煉與自我效能感、心理健康的關系[J]. 中國健康心理學雜志, 2017, 25(05): 763-766.

5蘇若瓊,黃石群,胡敏芝. Barthel指數評定量表指引護理人員執行護理分級的應用研究[J]. 循證護理, 2017, 27(01): 82-84.

6夏英華,王希柱,張昊, 等. 手術室護士心理健康狀況調查分析[J]. 河北醫藥, 2017, 46(01): 147-150.

7王曉慶,羅存珍,李鳳華,等. 老年髖部骨折合并骨質疏松出院病人的延續護理效果評價[J]. 護理研究, 2016, 30(4): 438-440.

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11 劉瑩,張世謙. 連續舒適護理對老年髖部骨折術后患者的影響[J]. 中國醫藥導報, 2016, 13(8): 158-161.

12 蘇茜. 集束化延續性護理對預防性腸造口患者健康結局的影響效果研究[D]. 南方醫科大學, 2016.