不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素分析

陳思翰　朱彩丹

妊娠期肝功能損害是指在孕婦孕期出現(xiàn)肝功能異常，發(fā)生率達3%[1]，主要原因包括各種妊娠相關肝病、肝源性疾病、缺血性疾病及藥物性肝損害等，危及母兒生命。然而，臨床部分孕婦出現(xiàn)妊娠期肝功能損害卻無明確病因，臨床無法進行及時、有效的干預。基于此，本研究通過回顧性分析不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦的臨床資料，探討其可能的危險因素，以期為預防風險提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象回顧性選取2014年4月至2016年4月寧波市第二醫(yī)院肝二科與寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合診治的不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦203例（研究組），納入標準：孕婦孕早期即完善孕期保健冊，并于整個孕期正規(guī)產(chǎn)檢，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血全套、肝炎全套等檢查。排除標準：合并乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、脂肪肝、前置胎盤、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠合并嚴重心血管系統(tǒng)疾病、妊娠合并甲狀腺疾病、妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病、妊娠期及合并糖尿病等。研究組孕婦年齡23～38（29.6±6.8）歲，終止孕周34～42（37.6±3.4）周。另選取同期在寧波市婦女兒童醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的正常孕婦200例為對照組，年齡22～38（28.6±6.7）歲，終止孕周34～42（38.4±3.2）周。兩組孕婦年齡、終止孕周等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2肝功能損害診斷標準（1）正常：ALT≤40U/L，AST≤35U/L，TBil≤19.0μmol/L，總膽汁酸（TBA）≤10μmol/L，γ-谷氨酰基轉肽酶（γ-GT）≤45 U/L；（2）異常：①輕度：上述各項指標除TBA外任意1項達到正常上限的1倍以上，5倍以內，TBA正常；②重度：上述各項指標除TBA外任意一項達到正常上限的5倍以上，TBA正常。

1.3觀察指標（1）比較兩組入院時首次測得的肝功能指標，包括ALT、AST、TBil、γ-GT水平等。（2）比較兩組臨床資料，包括BMI、受教育程度、是否被動吸煙、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否為流動人口、既往產(chǎn)次等。（3）單因素、多因素分析不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用單因素logistic回歸分析與多因素logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組孕婦入院時首次測得的肝功能指標比較見表1。

表1　兩組孕婦入院時首次測得的肝功能指標比較

由表1可見，研究組孕婦入院時首次測得的ALT、AST、TBil、γ-GT水平均高于對照組（均P＜0.05），且研究組患者ALT水平在正常上限5倍左右，AST水平在正常上限1倍以上，5倍以內，TBil基本正常或輕度升高，γ-GT基本正常或輕度升高。

2.2兩組孕婦臨床資料比較見表2。

表2　兩組孕婦臨床資料比較

由表2可見，研究組孕婦BMI、被動吸煙率均明顯高于對照組（均P＜0.05），受教育程度、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否流動人口、既往產(chǎn)次等方面與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素的單因素logistic回歸分析見表3。

表3　不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素的單因素logistic回歸分析

由表3可見，高BMI、被動吸煙、多胎妊娠為不明原因的妊娠期肝功能損害的危險因素（均P＜0.05）。

2.4不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素的多因素logistic回歸分析見表4。

表4　不明原因的妊娠期肝功能損害危險因素的多因素logistic回歸分析

由表4可見，高BMI、被動吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨立危險因素（均P＜0.05）。

3　討論

肝臟不僅是人體最大的腺體，也是最重要的代謝和防御器官，且具有多種生理功能。妊娠期肝功能損害是孕期較常見的病癥，屬高危妊娠。因孕婦新陳代謝旺盛，尤其體內碳水化合物的代謝增加，營養(yǎng)消耗增加，膽汁的排泄增加；鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加，妊娠期機體所需熱量較非妊娠期明顯增高。胎兒的呼吸和排泄等功能均需母體來參與完成，肝臟負擔加重，肝臟功能就可發(fā)生一定的生理性變化[2-4]。另外孕期肝臟負擔加重。孕期內分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素需在肝臟代謝和滅活，并妨礙肝臟對脂肪的代謝，肝臟處于相對缺血狀態(tài)，雖然妊娠期全身血容量較孕前增加40%～45%[5]，但由于胎盤的分流，肝臟的血流量無明顯增加，肝臟處于相對缺血狀態(tài)，孕期更易合并或誘發(fā)肝臟疾病。

引起肝損害的病因很多，參照Joshi等[6]的綜述，按引起肝功能異常的原因不同，可分為妊娠期特發(fā)性肝功能異常和非妊娠因素導致的肝功能異常，而后者又可分為妊娠合并肝功能異常和既往存在的肝功能異常兩類。妊娠期特發(fā)性肝功能異常主要為妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓癥、HELLP綜合征、妊娠劇吐肝損害和葡萄胎肝損害等。既往存在的肝功能異常包括肝硬化導致門脈高壓、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性等。這類病因中又以病毒性肝炎最多見。蔣佩茹等[7]報道的妊娠期肝功能損害2 137例孕婦中合并有病毒性肝炎者占70.3%，其中93.7%為乙型肝炎患者。約50%左右的乙型肝炎是由母嬰傳播引起，阻斷母嬰傳播是臨床治療的關鍵[8]。妊娠合并肝功能異常中有藥物性肝功能損害，如使用抗生素、抗結核藥、抗腫瘤藥、免疫抑制藥和激素類藥物等，在中草藥中如雷公藤、何首烏等也是引起肝功能損害的常見藥物。除藥物損傷外還有急性膽管炎、膽石癥等也是引起此類肝功能損害的原因。另一部分為不明原因的肝功能損害，無明確病因。孕婦多無自覺癥狀，查體亦無陽性體征，僅實驗室檢查有轉氨酶、膽紅素等指標異常。血清中的ALT和AST水平是反映肝細胞損害的公認指標。因肝細胞內富含這2種酶，有1%的肝細胞破壞后胞內釋放的轉氨酶可使血清中轉氨酶水平升高1倍[9]。妊娠期間由于胎兒生長發(fā)育的需要，體內碳水化合物代謝增加，肝臟負荷加重，妊娠后期肝血流相對減少，同時長大的胎盤也可分泌少量的ALT入血。因此妊娠后期出現(xiàn)ALT明顯異常，較多無明確病因，可能僅與妊娠有關。部分健康孕婦在妊娠末期有輕微肝功能損害，分娩后可立即恢復正常[10]。此類孕婦早期無特殊臨床表現(xiàn)，即使有癥狀也多為非特異性，若輕微肝功能異常即使不治療，持續(xù)存在，對孕婦危害較小；但一旦隱匿致病因素持續(xù)反復損傷肝細胞或出現(xiàn)嚴重的急性肝損害，可引起肝臟形態(tài)結構及肝功能的嚴重異常，并將造成不良后果。陳麗君等[11]報道，與妊娠期肝功能正常的孕婦比較，肝功能損害的孕婦其胎兒早產(chǎn)、宮內窘迫、胎兒死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。

本研究通過對203例不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦與200例正常孕婦進行比較，發(fā)現(xiàn)高BMI、被動吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨立危險因素。這提示臨床應做好孕前及孕期體重管理、飲食控制、糾正不良生活習慣，有利于降低不明原因的妊娠期肝功能損害的發(fā)生風險。

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