集束化護(hù)理對(duì)喉癌患者術(shù)后癌因性疲乏的干預(yù)效果觀察

葉秀珍　王蘭　李麗　胡海琴　毛娟妃

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占頭頸部惡性腫瘤的7.9%～35%，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%[1]。目前，外科手術(shù)仍是治療喉癌的主要手段。然而，手術(shù)行喉部分切除或喉全部切除明顯影響患者的生理、心理及社會(huì)功能[2]，易引起患者術(shù)后癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）。CRF是一種與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)、與近期活動(dòng)不成比例且影響日常生活的一種令人持續(xù)不適的，軀體情感或認(rèn)知方面的主觀疲憊或疲倦感，是癌癥患者經(jīng)歷的最常見(jiàn)的不適之一。它不同于普通疲乏，發(fā)生快，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不能通過(guò)休息來(lái)緩解[3]，其對(duì)喉癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量及治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至威脅其長(zhǎng)期生存率。因此，如何進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)減輕甚至消除喉癌患者術(shù)后CRF意義重大。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）首先提出，它是指將一系列有證據(jù)的治療及護(hù)理措施結(jié)合起來(lái)，用以解決臨床上的一些難以處理的疾病[4]。集束化護(hù)理一般由一組護(hù)理干預(yù)措施共同組成，包含3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者的生存質(zhì)量，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者生存質(zhì)量[5]?；诖?，筆者對(duì)喉癌患者采取集束化護(hù)理，有效減輕了患者術(shù)后CRF，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017年1至7月本科收治的30例喉癌患者作為觀察組，2016年1至7月本科收治的30例喉癌患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)檢查確診為喉癌且首次手術(shù)者；（2）意識(shí)清楚，可正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肺功能障礙者；（2）溝通障礙者。觀察組患者男28例，女2例；年齡45～76（63.5±10.5）歲；文化程度高中及以下25例，高中以上5例；喉部分切除22例，喉全部切除8例。對(duì)照組患者男29例，女1例；年齡40～81（63.3±6.4）歲；文化程度高中及以下27例，高中以上3例；喉部分切除25例，喉全部切除5例。兩組患者性別、年齡文化程度、手術(shù)方式等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者按照喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、氣切護(hù)理、口腔護(hù)理、管飼護(hù)理等。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)。科內(nèi)成立集束化護(hù)理方案制定小組，小組由1位護(hù)士長(zhǎng)、1位責(zé)任組長(zhǎng)、1位主管護(hù)師、2位護(hù)師組成。護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，小組成員分工查閱有關(guān)集束化護(hù)理、喉癌術(shù)后護(hù)理、CRF相關(guān)文獻(xiàn)[6-14]，并集合本科以往護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題，經(jīng)小組討論后，制定出符合科室實(shí)際的集束化護(hù)理方案。方案初步確定后，在頭頸外科大科護(hù)理會(huì)議上提出，進(jìn)一步討論修改，確定最終方案（表1）。對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，確保集束化護(hù)理方案的有效實(shí)施。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Piper疲乏評(píng)分進(jìn)行患者術(shù)后CRF程度評(píng)定，于兩組患者術(shù)后第1天、出院當(dāng)天分別評(píng)估并進(jìn)行比較。Piper疲乏評(píng)分量表包括感覺(jué)、認(rèn)知、情緒、行為4個(gè)維度，以此反映患者的主觀疲乏感受。量表由22個(gè)條目組成，每個(gè)條目均用0～10的數(shù)字描述疲乏程度，0表示沒(méi)有疲乏，10分表示疲乏最嚴(yán)重，分值越高代表疲乏程度越重[15]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　喉癌患者術(shù)后集束化護(hù)理方案

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后CRF程度（Piper疲乏評(píng)分）比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后CRF程度（Piper疲乏評(píng)分）比較（分）

由表2可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后第1天CRF程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組患者出院當(dāng)天CRF程度較對(duì)照組改善（P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)CRF程度均較術(shù)后第1天改善（均P＜0.05）。

3　討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，癌癥的治療率有明顯提高，癌癥患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間也得以延長(zhǎng)，如何有效提高癌癥患者的生存質(zhì)量越來(lái)越受臨床關(guān)注。研究表明，CRF占癌癥患者臨床癥狀的33%～89%[16]，嚴(yán)重影響了患者的治療效果及生存質(zhì)量。喉癌患者因治療需要行喉部分或全部切除手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)一系列生理、心理、社會(huì)等方面的不適，更易引起CRF。據(jù)統(tǒng)計(jì)，喉癌患者中約94.81%存在術(shù)后CRF[17]。因此，如何采取有效措施減輕喉癌患者的術(shù)后CRF顯得尤為重要。

目前臨床上尚缺乏針對(duì)CRF的治療手段，因此采取針對(duì)性的護(hù)理措施減輕相關(guān)癥狀成為治療的關(guān)鍵。對(duì)CRF應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)的、系統(tǒng)的、個(gè)性化的綜合性的護(hù)理干預(yù)，然而綜合護(hù)理干預(yù)主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)性，這就提示臨床運(yùn)用循證護(hù)理這一新的模式[18]。集束化護(hù)理即是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法，是將一系列有證據(jù)的干預(yù)措施有機(jī)的結(jié)合在一起，共同可靠的實(shí)施，用以解決臨床上的一些難以解決的困難問(wèn)題[19]。引起CRF的主要因素有腫瘤及治療因素、心理壓力、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)因素等[15]。而目前針對(duì)CRF行之有效的干預(yù)措施有運(yùn)動(dòng)療法、心理護(hù)理、健康教育、中醫(yī)護(hù)理及自我管理等，其中活動(dòng)鍛煉更是經(jīng)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)的唯一有效的CRF的干預(yù)措施，心理干預(yù)能有效緩解患者的抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，同時(shí)通過(guò)健康教育提高患者對(duì)CRF的認(rèn)知，并積極參與疲乏的自我管理，促進(jìn)疲乏的緩解，提高了患者的生活質(zhì)量[18]。本研究制定的集束化護(hù)理方案，正是基于對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，獲得實(shí)證，并結(jié)合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，再次全面總結(jié)了引起喉癌患者術(shù)后CRF的病因，包括臨床因素、社會(huì)心理及生物行為3個(gè)方面。并有針對(duì)性地采取了舒適護(hù)理、心理干預(yù)、睡眠療法、溝通護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)治療等6項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，給予患者足夠的信息支持，降低了患者疾病不確定感，增強(qiáng)了患者治療信心，同時(shí)確?；颊邠碛凶銐虻乃?、充足的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、良好的社會(huì)關(guān)系支持。本研究結(jié)果也表明，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后觀察組患者術(shù)后CRF程度較對(duì)照組明顯改善。

綜上所述，集束化護(hù)理可有效減輕喉癌患者術(shù)后CRF，提高患者的生活質(zhì)量。然而，CRF對(duì)患者的影響是深遠(yuǎn)且持久的，如何幫助出院患者繼續(xù)有效控制CRF尚需臨床進(jìn)一步探討。

[1]席淑新．眼耳鼻咽喉口腔護(hù)理學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：210-214．

[2]劉澤琴,李燕,覃剛．延續(xù)護(hù)理對(duì)喉癌患者術(shù)后生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,12(73)：216-219．

[3]李智,胡秋蘭,黃明君,等．大腸癌患者癌因性疲乏與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(20)：20-23．

[4]陳永強(qiáng)．導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J]．中華護(hù)理雜志,2009,44(10)：889-891．

[5]Resar R,Pronovost P,Haraden C,et al．Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J]．Joint Commission Journal on Quality&Patient Safety,2005,31(5)：243-248．

[6]姚歡,張靜萍,董裕康,等．氣道濕化后不同痰液黏稠度下吸痰對(duì)患者循環(huán)呼吸的影響[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(6)：752-754．

[7]汪歡,樂(lè)革芬,王羨科,等．氣道濕化在氣管切開(kāi)病人呼吸道感染中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．護(hù)理研究,2016,30(8)：2824-2827．

[8]黃春,蔡蘭珠,王春榮．有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏的影響[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(12)：35-36．

[9]王天琦,楊立新,付瑩．喉癌喉切除術(shù)后的發(fā)音及吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(3)：50-51．

[10]姬艷博,許翠萍．癌因性疲乏發(fā)病機(jī)制及影響因素的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(16)：1277-1280．

[11]田利,李惠玲,張曉菊,等．運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)癌因性疲乏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(28)：2178-2182．

[12]王璐,楊德芬．我國(guó)喉癌病人術(shù)后心理問(wèn)題及原因分析的循證研究[J]．全科護(hù)理,2015,13(3)：201-204．

[13]楊華,張洪宇,高茹,等．23例喉癌患者環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(11)：58-60．

[14]周云菲,周崢嶸,周圣莉,活動(dòng)干預(yù)促進(jìn)喉癌術(shù)后患者早期康復(fù)的研究[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(35)：2692-2694．

[15]米登海．癌因性疲乏[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：29．

[16]胡桂芬,季蘭芳,張玉蘭,等．全喉切除患者癌因性疲乏護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J]．中華護(hù)理雜志,2007,42(6)：489-493．

[17]齊虹霞．喉癌患者實(shí)施手術(shù)后焦慮抑郁與癌因性疲乏的相關(guān)性分析[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(25)：49．

[18]王曉慶,段培蓓,梅思娟,等．中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)癌因性疲乏干預(yù)性研究的文獻(xiàn)分析[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(15)：2106-2109．

[19]龍檢,程青虹,王海,等．集束化護(hù)理預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(4)：128-129．