廣東省出生缺陷檢出情況的空間聚集性分析

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(廣東省婦幼保健院, 廣東 廣州 511442)

出生缺陷(birth defect)是指嬰兒出生前發生的身體結構、功能或代謝異常，是導致孕產婦流產、死胎、新生兒死亡等主要原因，給社會和家庭造成巨大經濟和疾病負擔，嚴重影響出生人口素質。出生缺陷種類繁多、成因復雜、地區間差異顯著。出生缺陷的發生與父母親遺傳因素關系密切，但環境因素同樣在其中發揮者重要作用，并與遺傳因素相互影響，共同影響著出生缺陷的發生和種類變化。由于一定空間范圍內的環境因素(氣象條件、污染物構成、工業設計布局等)基本一致，使得利用空間掃描統計量探討地區間發生出生缺陷的差異情況成為可能。

掃描統計量的概念最早由Glaz于1965年提出，通過探測局部時間和/空間事件發生數的增加，并檢驗這種增加是否由于隨機因素造成。其理論經過不斷發展和完善，目前主要用于環境污染監測、傳染病和慢性病的預防控制，公共衛生管理和預警技術等方面[1-4]。本文擬通過對廣東省所有助產機構分娩的出生缺陷兒進行空間掃描分析，了解全省出生缺陷檢出的空間聚集性分布，為制定區域性出生缺陷防控策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2015-2016年在廣東省所有開展助產服務的1 660家醫療機構分娩的圍產兒(孕滿28周至產后7天，包括活產、死胎死產及7天內死亡者)和產母為研究對象；每例出生缺陷兒按要求填報“出生缺陷兒登記卡” ,出生缺陷的診斷及分類按照全國統一標準。

1.2 統計學方法

利用EXCEL建立數據庫，SPSS 13.0進行率和構成比的描述、檢驗。檢出率表述為每萬圍產兒數中的出生缺陷兒例數，總出生數包含孕28周以上的所有妊娠結局(活產兒、死胎、人工終止妊娠)。檢出率差異性比較采用卡方檢驗。

本研究采用單純空間掃描統計量來探究圍產兒發生出生缺陷的空間聚集性。單純空間掃描統計量假設出生缺陷發生例數符合Poisson概率分布模型，利用動態變化的圓形掃描窗口(對應空間區域) 對不同的區域進行掃描以探測出生缺陷的空間聚集性。掃描窗口每變化一次，計算出理論發病數，然后利用窗口內外的實際發病數與理論發病數構造對數似然比 ( log likelihood ratio，LLR)進行檢驗，確定所有地區、所有窗口的最大LLR值為最可能的空間聚集性，進而計算聚集區內外的發病相對危險度(relative ratio，RR)。采用蒙特卡羅法產生模擬數據集計算P值，P<0.05則提示聚集性具有統計學意義[6]。應用掃描統計量時，除了探測到最有可能的集群，也探測數據集中次要的集群，并且根據似然函數的大小對它們進行排序。本次研究的空間掃描統計量在SaT Scan 9.4中進行，掃描分析最大半徑為總人口的20%，蒙特卡羅模擬次數為999，沒有地理重疊，并運用ArcGis對出生缺陷檢查率的地區分布及空間掃描分析結果進行地圖呈現。

2 結果

2.1廣東各地市缺陷兒的發生情況

2015-2016年廣東省分娩3 286 009例圍產兒，平均出生缺陷發生率為143.60/萬(47 188 /3 286 009)。2015年、2016年發生率分別為143.48/萬、143.71/萬，差異沒有統計學意義(χ2=0.03，P=0.86)。缺陷兒產母平均年齡為28.78歲，平均孕次為2.14，平均產次為1.54。單胎45 182例，雙胎1 968例，多胎41例。缺陷兒中男性28 584例，女性18 415例，性別不明192例。在監測的23類出生缺陷中，發生率順位前五名是：先天性心臟病47.43/萬，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD缺乏癥)22.94/萬，多指(趾)16.52/萬，胎兒水腫綜合征8.95/萬，馬蹄內翻足6.14/萬。全省21個地級市中出生缺陷發生率最高為佛山市502.00/萬，最低為潮州市25.02/萬，各地市出生缺陷發生情況見表1。

2.2 空間聚集性分析

廣東省省內存在3個有統計學意義的出生缺陷檢出率高聚集區，分別是：佛山市為一級聚集區域，出生缺陷總檢出率為502.00/萬;二級聚集區域由珠海市、中山市和深圳市組成，出生缺陷總檢出率為208.70/萬；三級聚集區域為東莞市和廣州市，總檢出率為175.22/萬。3個聚集區域的空間掃描聚集分析結果見表2、圖1。

表1 2015-2016年廣東各地市出生缺陷發生情況Table 1 Incidence of birth defect in Guangdong from 2015 to 2016

表2 廣東省各地市出生缺陷檢出率的空間掃描聚集分析Table 2 Spatial scanning aggregation analysis of the detection rate of birth defect in cities in Guangdong

圖1 2015-2016年廣東省出生缺陷檢出率空間掃描分析結果
Fig.1 Spatial scanning analysis results of detection rate of birth defect in Guangdong from 2015 to 2016

3 討論

3.1 廣東省出生缺陷防控形勢嚴峻

出生缺陷是導致圍產兒死亡的重要因素，也是影響人口素質的重要因素。我國自1986年開始通過設立哨點醫院進行全國出生缺陷監測，廣東省作為首批參與的省份經過近30年努力，在監測流程、數據漏報、表卡填寫都相對成熟和規范。2015年廣東啟動出生缺陷人群監測工作，將省內所有助產機構分娩的缺陷兒納入其中，其數據能真實反映全省圍產兒出生缺陷發生情況。從全省監測數據看，該省出生缺陷發生率處于全國較高水平[5]，可能與廣東地區經濟條件較發達、醫療技術水平較先進有關，出生缺陷防控工作重點不是降低出生缺陷檢出率，而是通過三級預防，特別是一級和二級預防，減少育齡夫婦的不良因素暴露，提高育齡人群的健康意識，孕期進行規范的產前檢查，發現嚴重缺陷時及時干預，從而提高出生人口素質。

3.2 利用掃描統計量分析出生缺陷空間聚集性有利于深入挖掘出生缺陷影響因素

目前各地對出生缺陷監測情況分析最常用的是流行病學三間分布描述，但該方法只能粗略了解發病概括，無法深入挖掘數據中的信息，并進行聚集性探索。掃描統計量的出現為探索發病數的聚集性提供了有效途徑，它分為時間掃描統計量、空間掃描統計量和時空掃描統計量三種，分別通過探測局部時間、空間、時間和空間內事件發生數的變化，并檢驗這種變化是否由于隨機因素造成。目前國內多數研究多將掃描統計量分析方法用于手足口病、猩紅熱、梅毒、艾滋病等傳染病的預防控制方面，國外則已有研究將此法用于出生缺陷、環境污染監測、公共衛生管理和預警等方面[1-4]，并取得了較好效果。掃描窗口的尺度大小是掃描統計量的重要特征，對結果有重要影響。有研究認為20%～30%比例的掃描窗口不僅可以探測到數量、半徑適中的聚集區，便于疾病監測工作，而且結果穩定、準確性高[7]。

3.3出生缺陷空間聚集區域與經濟、環境污染等因素相關

本文在全助產機構監測數據基礎上，結合全省人群出生缺陷發生率并保證掃描結果無重疊區域，最終選擇最大空間掃描窗口尺度為20%。結果發現2015-2016年廣東省存在三個有統計學意義的出生缺陷檢出率高聚集區，分別是：佛山市為一級聚集區域，二級聚集區域由珠海市、中山市和深圳市組成，三級聚集區域為東莞市和廣州市。珠三角地區由于人口基數大、地域相鄰、經濟發達，且較粵東、粵西和山區，更容易發生空間聚集。而陽江市、江門市、肇慶市雖然發生率也較高(分別為107.74/萬、104.66/萬、100.51/萬)，但因為三地市地域距離較遠、實際發生數較周邊其他地市低，受到空間掃描方法的局限性，未能空間上表現出聚集性。出生缺陷的發生除遺傳因素外，孕期暴露于不良環境中也會導致出生缺陷的發生[8]。廣東省2015年統計年鑒顯示，本研究中發生聚集區域的6個地市集中了全省大部分工業布局：規模以上工業企業(主營業務收入2 000萬元以上)單位數占全省67.30%，工業總產值占全省74.28%，非戶籍人口占常駐人口49.30%。工業集中、環境中污染物濃度較高、孕婦工作中接觸放射線、有毒有害物質機會較大，流動人口普遍優生優育意識薄弱、產檢率低、跟蹤隨訪困難，這些原因都造成了此區域出生缺陷發生率較高，空間掃描結果集中。特別是一級聚集地區的佛山市，它素有“制造業之都”的美稱，陶瓷、紡織、有色金屬等高耗能、污染重的行業占了很大比重，而且專業鎮發展模式使污染源更加分散，同時佛山市空氣中的二氧化硫、二氧化氮和可吸入顆粒物等三項污染物指標都位列珠三角城市首位，這些都導致了佛山地區孕婦暴露在不良環境中，出生缺陷發生率也較周邊地區明顯高。3個高出生缺陷檢出率聚集區也提示在開展出生缺陷防控工作中，應分區域、有重點的關注不同人群，采取差異化防控措施，以期取得更好的防控效果。

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[6]Kulldorff M.SaTScan user guide for version 9.0[EB/OL].(2015-02-01)[2016-08-16].https://www.satscan.org/cgi-bin/satscan/register.pl/Sa%20TScan_Users_Guide.pdf?todo=process_userguide_download.

[7]唐咸艷,李嶠,仇小強,等.掃描統計量中最大空間掃描窗口的尺度選擇[J].中華疾病控制雜志,2015,19(3):316-317,320.

[8]黃彥紅,董爽,李靜,等.主要大氣污染物與出生缺陷相關性研究進展[J].中國公共衛生,2017,33(1):39-41.

[專業責任編輯：尚 磊 游 川]