基層醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題分析

張麗霞

（陽城縣中醫(yī)院，山西 陽城 048100）

基層醫(yī)療衛(wèi)生部門由于在全國范圍內(nèi)醫(yī)改工作的推進(jìn)對其內(nèi)部控制建設(shè)也提出了新的要求。所以，各單位必須對照財(cái)政部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，深刻剖析、查缺堵漏、穩(wěn)步推進(jìn)，在行業(yè)發(fā)展的同時(shí)更好地履行社會責(zé)任。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

（一）內(nèi)部控制建設(shè)制度不健全，重視程度不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生部門可以獲得不同程度的財(cái)政補(bǔ)貼，由于其資金使用的無償性，經(jīng)營活動(dòng)的非盈利性，在實(shí)際工作過程中，經(jīng)費(fèi)控制困難，浪費(fèi)現(xiàn)象頻出，會計(jì)信息失真等問題時(shí)有發(fā)生。以某縣衛(wèi)生系統(tǒng)為例，近幾年，該縣衛(wèi)生系統(tǒng)共發(fā)生兩起嚴(yán)重違法案例、四起嚴(yán)重違紀(jì)案例。這些現(xiàn)象的發(fā)生，充分說明了基層醫(yī)療衛(wèi)生部門在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過程中事前、事中、事后的監(jiān)督和控制不到位。據(jù)調(diào)查，該縣衛(wèi)生系統(tǒng)共有五家縣直醫(yī)療衛(wèi)生部門、二十五家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這些單位中絕大部分單位內(nèi)部控制制度的建立都是為了完成上級部門的要求，機(jī)械地將國家的政策照搬照抄，未能結(jié)合單位的實(shí)際情況，多數(shù)流于形式，難以實(shí)現(xiàn)對單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效控制。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境有待改善

內(nèi)部控制有五個(gè)基本要素，控制環(huán)境是內(nèi)部控制其余四個(gè)控制要素的基礎(chǔ)。廣義上的內(nèi)部控制環(huán)境包括單位的組織結(jié)構(gòu)與權(quán)責(zé)分配，單位的文化建設(shè)以及單位的人力資源政策等。目前，各單位普遍對單位的文化建設(shè)比較重視，在人力資源政策方面也實(shí)行了國家統(tǒng)一招考和合同聘用相結(jié)合的方式，但在組織機(jī)構(gòu)、人員配備等方面還存在著問題，同樣以某縣衛(wèi)生系統(tǒng)為例，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1.內(nèi)部控制相關(guān)人員綜合水平較低。經(jīng)調(diào)查，在該縣的30家基層醫(yī)療衛(wèi)生部門的負(fù)責(zé)人中，只有8家單位的負(fù)責(zé)人曾經(jīng)從事過管理工作，10家單位的負(fù)責(zé)人是中級以上專業(yè)技術(shù)職稱；財(cái)務(wù)人員中只有5家單位的財(cái)務(wù)人員是財(cái)經(jīng)類、管理類專業(yè)的畢業(yè)生，3家單位的財(cái)務(wù)人員取得了經(jīng)濟(jì)管理類的中級專業(yè)技術(shù)資格。從這一組數(shù)據(jù)我們可以看出，該縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生部門從負(fù)責(zé)人到具體管理人員也許有豐富的本職工作經(jīng)驗(yàn)，但是在內(nèi)部控制這方面明顯經(jīng)驗(yàn)不足而且沒有專業(yè)的知識。多年來，基層醫(yī)療部門的工作理念就是解決溫飽、治病救人，對于內(nèi)部控制，一方面由于人員水平較低，認(rèn)識不到位，執(zhí)行有困難；另一方面從決策層到管理層主觀上都不希望通過權(quán)力的分離對自己的權(quán)力形成制約，極大地限制了執(zhí)行內(nèi)部控制制度的積極性。

2.組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。（1）不相容崗位不相離，不僅容易造成責(zé)任不清而且容易形成腐敗。例如在藥劑科，藥品采購申請的制定和藥品采購申請的審批為同一個(gè)人；藥品的實(shí)物負(fù)責(zé)人和藥庫會計(jì)同為一個(gè)人；在設(shè)備科，采購申請的審批和具體采購人員為同一個(gè)人；在總務(wù)科，工程的招標(biāo)、工程進(jìn)行的具體監(jiān)督、工程的決算為同一個(gè)人等。（2）崗位設(shè)置不符合回避原則，容易造成越權(quán)行事或包庇縱容。例如在某醫(yī)院，哥哥為本醫(yī)院的院長，弟弟為本醫(yī)院的總務(wù)設(shè)備科的負(fù)責(zé)人，弟弟包庇哥哥將“首長負(fù)責(zé)制”發(fā)揮到了極致，哥哥包庇弟弟可以行使很多特權(quán)。內(nèi)部控制建設(shè)和內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置都是用以規(guī)范部門工作人員應(yīng)該做什么、怎么做，保證日常管理工作正常有序地進(jìn)行，降低經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）內(nèi)部控制活動(dòng)落實(shí)不到位

1.預(yù)算管理控制不到位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生部門是在財(cái)政差額撥款的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自給自足、收支平衡，沒有破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，多年來這種特定的模式導(dǎo)致在預(yù)算管理過程中存在以下問題：（1）預(yù)算編制草率，沒有對下年度的工作進(jìn)行具體的調(diào)查、分析和計(jì)劃，預(yù)算走過場；（2）預(yù)算編制的過程中缺乏與其他部門的有效溝通，致使預(yù)算管理與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)脫節(jié)；（3）預(yù)算執(zhí)行過程中未按照規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，存在無預(yù)算、超預(yù)算支出等問題，嚴(yán)重影響年度工作的順利開展。

2.收入管理控制不到位，存在以下問題：（1）未按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，存在無標(biāo)準(zhǔn)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的現(xiàn)象；（2）收入業(yè)務(wù)未由財(cái)會部門統(tǒng)一辦理，收入未全額記入財(cái)務(wù)賬簿，可能導(dǎo)致貪污舞弊或私設(shè)小金庫的風(fēng)險(xiǎn)；（3）對收入沒有及時(shí)進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)的對比分析，無法發(fā)現(xiàn)科室管理中存在的問題，杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

3.支出管理控制不到位，存在以下問題：（1）費(fèi)用支付隨意性強(qiáng)，可能導(dǎo)致預(yù)算失控或經(jīng)費(fèi)控制目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)；（2）支出過程中沒有嚴(yán)格履行審批程序，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤或舞弊；（3）對各項(xiàng)支出缺乏定期的分析與監(jiān)控，對重大問題缺乏應(yīng)對措施。

4.資產(chǎn)管理控制不到位。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，絕大部分都有獨(dú)立的資產(chǎn)管理部門，相對完善的管理系統(tǒng)、管理制度。但在實(shí)際的工作過程中存在以下問題：（1）固定資產(chǎn)重復(fù)購置，使用效率較低；（2）固定資產(chǎn)管理范疇不清晰，有一部分應(yīng)該按固定資產(chǎn)進(jìn)行管理的做了費(fèi)用支出，有一部分不達(dá)固定資產(chǎn)管理要求的計(jì)入了固定資產(chǎn)；（3）固定資產(chǎn)的保管和使用責(zé)任不明確；（4）固定資產(chǎn)的盤點(diǎn)流于形式，報(bào)廢沒有嚴(yán)格的審批。

（四）內(nèi)部控制和預(yù)算績效管理沒有有機(jī)結(jié)合

預(yù)算績效管理的主要目的是調(diào)動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)干部和職工工作的積極性，最終實(shí)現(xiàn)組織收益的最大化。而內(nèi)部控制是指通過制度對各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行相關(guān)管理，從而降低風(fēng)險(xiǎn)，保證各項(xiàng)工作能夠有效進(jìn)行。內(nèi)部控制是預(yù)算績效管理的基礎(chǔ)，績效管理是內(nèi)部控制的方法。但是在實(shí)際工作的過程中，由于兩者沒有有機(jī)結(jié)合，導(dǎo)致內(nèi)部控制流于形式，績效預(yù)算管理難以發(fā)揮作用，無法實(shí)現(xiàn)降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率、人盡其才、物盡其用的目的。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生部門加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的對策建議

（一）提高認(rèn)識，健全制度

1.在我國事業(yè)單位普遍實(shí)行“首長負(fù)責(zé)制”，單位負(fù)責(zé)人的態(tài)度直接關(guān)系到一項(xiàng)制度能否得到貫徹落實(shí)。所以單位負(fù)責(zé)人要充分意識到內(nèi)部控制的重要性，在本單位內(nèi)控制度的建立和實(shí)施的過程中采取積極支持的態(tài)度，提供必要的人力物力支持并參與到內(nèi)部控制建設(shè)的過程中。只有這樣才能很好地帶動(dòng)各個(gè)部門的負(fù)責(zé)人，將內(nèi)部控制建設(shè)的相關(guān)工作與實(shí)際管理情況結(jié)合在一起，首先實(shí)現(xiàn)體制方面的轉(zhuǎn)型，其次得到制度的貫徹落實(shí)。

2.規(guī)范內(nèi)部控制制度的內(nèi)容：（1）從對業(yè)務(wù)處理的分工與程序進(jìn)行明確規(guī)定，保證權(quán)責(zé)清晰；（2）明晰資產(chǎn)記錄和保管的分工，保證資產(chǎn)的完整性與安全性；（3）對會計(jì)憑證與會計(jì)記錄的正確性與完整性進(jìn)行明確的規(guī)定，為企業(yè)決策提共良好的基礎(chǔ)；（4）配套制定一系列的獎(jiǎng)懲機(jī)制，切實(shí)做到好要獎(jiǎng)錯(cuò)要罰，通過制度的落實(shí)去調(diào)動(dòng)員工工作的熱情與積極性，使其能夠更好地為企業(yè)進(jìn)行服務(wù)。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制的環(huán)境建設(shè)

1.不斷提高工作人員在內(nèi)部控制方面的綜合素養(yǎng)。基層醫(yī)療衛(wèi)生部門由于人員層次相對偏低，人員結(jié)構(gòu)以業(yè)務(wù)人員居多管理人員偏少，在這樣的環(huán)境中，想要讓內(nèi)部控制制度能夠貫徹落實(shí)，提高管理人員的管理理念，加強(qiáng)管理人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)就非常重要?？梢詮囊韵聨追矫孢M(jìn)行：（1）加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)。由于基層醫(yī)療部門人員結(jié)構(gòu)和人員層次的特殊性，所以必須通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，深入淺出的講解，讓廣大管理人員明白內(nèi)部控制在日常工作過程中能夠發(fā)揮什么樣的作用，明確自己應(yīng)該做點(diǎn)什么。（2）與兄弟單位多交流，邀請有經(jīng)驗(yàn)的同志來做工作交流，得以讓本單位的工作人員將制度與工作實(shí)際更好地聯(lián)系起來。（3）不定期分享一些各個(gè)部門由于內(nèi)部控制不到位引發(fā)的一些案例或先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，引起工作人員對內(nèi)部控制工作的重視。

2.合理設(shè)置單位的組織結(jié)構(gòu)。單位組織結(jié)構(gòu)建設(shè)的好壞，直接影響著單位經(jīng)營成果及內(nèi)部會計(jì)控制效果。各單位的組織結(jié)構(gòu)并非千篇一律，而是因單位的經(jīng)營思想、經(jīng)營特點(diǎn)、經(jīng)營規(guī)模、管理模式的不同而不同，但必須明確相關(guān)的管理職能和職責(zé)權(quán)限，做到分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，對權(quán)力形成有效的制約，同時(shí)要注意嚴(yán)格遵循不相容職務(wù)相分離原則、回避原則、重要崗位定期輪崗制度和權(quán)力制衡原則，用以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制活動(dòng)的落實(shí)

1.加強(qiáng)預(yù)算管理。單位的預(yù)算編制應(yīng)當(dāng)做到程序規(guī)范、方法科學(xué)、編制及時(shí)、內(nèi)容完整、項(xiàng)目細(xì)化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。主要應(yīng)該從以下幾個(gè)方面開展工作：（1）加強(qiáng)對預(yù)算編制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確各個(gè)職能部門在預(yù)算編制過程中的職責(zé)并相互制約，堅(jiān)決杜絕預(yù)算走過場；（2）在預(yù)算編制的過程中要對未來可能發(fā)生的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析，以上年度的決算數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備并注意各個(gè)部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，提高預(yù)算編制的科學(xué)性；（3）對于批復(fù)的預(yù)算要嚴(yán)格執(zhí)行，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自改變資金用途，對于確需增減的預(yù)算要履行相應(yīng)的審批手續(xù)，以杜絕浪費(fèi)，提高資金的使用效率。

2.加強(qiáng)收入業(yè)務(wù)的管理。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生部門要嚴(yán)格執(zhí)行各地區(qū)頒布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)部門也要在每個(gè)年度及時(shí)辦理年檢，對于按規(guī)定要求調(diào)高或調(diào)低的收費(fèi)項(xiàng)目都應(yīng)該如期執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕不規(guī)范收費(fèi)和亂收費(fèi)的行為發(fā)生；（2）明確規(guī)定只能由單位的財(cái)會部門統(tǒng)一辦理收入的核算，所有收入必須記入單位賬簿，嚴(yán)禁設(shè)立“小金庫”；（3）建立收入分析制度。醫(yī)療部門增收不是重點(diǎn)，但提高診療水平更好地為患者服務(wù)是我們工作的宗旨，通過對收入總量的分析可以反映出業(yè)務(wù)收入的增減狀況，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，及時(shí)整改。通過對收入構(gòu)成進(jìn)行分析，如藥品收入占醫(yī)療收入的比重、檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入的比重、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重等指標(biāo)進(jìn)行橫向比較，借以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增漲，從長期來說配合國家的醫(yī)改政策解決人民群眾看病貴的問題。

3.加強(qiáng)支出業(yè)務(wù)的管理。（1）單位要制定明確的各支出事項(xiàng)的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，如工資標(biāo)準(zhǔn)、差旅費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等，并嚴(yán)格執(zhí)行，對單位基本支出和項(xiàng)目支出的費(fèi)用不得互相挪用。（2）資金支出過程中加強(qiáng)票據(jù)的審核和支付的審批。單位應(yīng)該根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模明確本單位支出的內(nèi)部審批權(quán)限、資金支付流程、相關(guān)人員的責(zé)任。財(cái)務(wù)部門在辦理資金支付之前應(yīng)該從原始憑證的真實(shí)性、完整性、合法性以及審批手續(xù)是否齊全等方面進(jìn)行審核。（3）建立支出分析制度。單位應(yīng)該定期對支出情況進(jìn)行分析，通過對支出總量的分析實(shí)現(xiàn)對支出規(guī)模的控制，達(dá)到收支平衡；通過對支出結(jié)構(gòu)的分析實(shí)現(xiàn)對支出方向的引導(dǎo)，兼顧職工待遇和事業(yè)發(fā)展；通過對具體支出項(xiàng)目的分析發(fā)現(xiàn)異常，以利于及時(shí)采取措施解決問題。

4.加強(qiáng)資產(chǎn)管理。固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)，加強(qiáng)對固定資產(chǎn)的管理在醫(yī)院整個(gè)資產(chǎn)管理過程中就顯得尤為重要。具體可以從以下幾個(gè)方面著手：（1）定期對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行情況分析，把好固定資產(chǎn)的購置關(guān)。醫(yī)院要盡可能地重復(fù)利用現(xiàn)有的設(shè)備，確需購置的，必須由使用科室提出計(jì)劃申請，按照內(nèi)部控制職責(zé)權(quán)限審核同意購買后，按照政府采購的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對于在用的設(shè)備，定期對其運(yùn)行效果進(jìn)行分析，并將這一效果同相關(guān)人員的考核結(jié)合起來，以提高設(shè)備的運(yùn)行效率。（2）把好固定資產(chǎn)價(jià)值計(jì)量關(guān)。嚴(yán)格按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定對固定資產(chǎn)進(jìn)行管理,理清固定資產(chǎn)的范疇。對于達(dá)到固定資產(chǎn)管理要求的資產(chǎn)，在取得時(shí)應(yīng)按照為取得該項(xiàng)固定資產(chǎn)而發(fā)生的實(shí)際成本計(jì)價(jià)，在使用過程中要加強(qiáng)對固定資產(chǎn)折舊的計(jì)提工作。（3）在固定資產(chǎn)的保管和使用過程中首先做好固定資產(chǎn)的登記工作，把好固定資產(chǎn)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移關(guān)、修理修繕關(guān)，明確責(zé)任，杜絕浪費(fèi)和腐敗。（4）把好固定資產(chǎn)清查關(guān)。單位應(yīng)該建立資產(chǎn)清查制度，定期對單位資產(chǎn)進(jìn)行清理，對需要報(bào)廢的固定資產(chǎn)，一定要嚴(yán)肅審批程序，防止隨意處置、報(bào)廢固定資產(chǎn)的行為發(fā)生。

（四）將內(nèi)部控制與預(yù)算績效管理有機(jī)結(jié)合

第一，加強(qiáng)員工觀念的培養(yǎng)，讓其樹立起正確的內(nèi)部控制和預(yù)算績效管理的理念，可以采取培訓(xùn)、開交流會等方式。

第二，對單位的信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，使得單位能夠利用信息技術(shù)對單位的預(yù)算績效管理和內(nèi)部控制工作進(jìn)行有效管理。

第三，制定詳細(xì)的績效考核方案，將內(nèi)部控制的結(jié)果作為績效考核的指標(biāo)，建立一套明確的賞罰制度，充分調(diào)動(dòng)職工做好本職工作及配合執(zhí)行制度的積極性，提高管理和控制人員的責(zé)任心，在制度貫徹執(zhí)行的同時(shí)，推動(dòng)制度的不斷完善，最終實(shí)現(xiàn)績效管理和內(nèi)部控制的目標(biāo)。

三、結(jié)語

綜上所述，內(nèi)部控制工作滲透到基層醫(yī)療衛(wèi)生部門日常業(yè)務(wù)工作的方方面面。我們深刻剖析其存在的問題并提出改進(jìn)的建議，就是希望基層醫(yī)療衛(wèi)生部門能夠?qū)?nèi)部控制建設(shè)作為單位重要的工作內(nèi)容常抓不懈，為行業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航，在推動(dòng)行業(yè)有效發(fā)展的同時(shí)，為人民群眾日益增長的美好生活需求做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。