腔鏡甲狀腺手術的發展歷程與進展

姜舒文，孫 鵬，關炳生，李 涵，胡嵩浩，劉華江，王存川

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州，510630)

近年，隨著診斷技術的進步，甲狀腺疾病的發病率逐年增高，外科手術治療需求隨之增高。與頸部會遺留瘢痕的傳統甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy，ET)逐步改進入路后實現了術后康復快、頸部無痕的效果，受到廣大患者的青睞。隨著腔鏡甲狀腺手術的成熟，其適應證也從一般的良性病變逐漸包括低度惡性甲狀腺癌，術中可實現擇區淋巴結清掃。本文現結合文獻及國內外甲狀腺外科的臨床進展，概述腔鏡甲狀腺手術的入路、適應證及術中輔助技術。

1 腔鏡輔助甲狀腺切除術

為頸部小切口腔鏡甲狀腺切除術，1997 年Hüscher等[1]報道了腔鏡輔助右葉甲狀腺切除術，同年Miccoli等[2]報道了腔鏡輔助甲亢甲狀腺切除術，稱其為腔鏡輔助微創甲狀腺切除術(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)，我國華滬瑋等[3]于2002年首次發表了腔鏡輔助甲狀腺切除術。

MIVAT多于胸骨切跡上方皮紋處取2～4 cm水平切口，也可于胸鎖乳突肌前緣增加5 mm輔助切口，采用懸吊頸部皮膚手段建立空間施術。后也有學者將切口選在鎖骨下[4]或下頜下[5]。

此術式與開放手術基本相同，適于甲狀腺良、惡性疾病，但由于術中操作空間受限，在惡性腫瘤中如需分段切除、取出腫物或淋巴結，有腫瘤細胞種植轉移的可能，且術后頸部仍有瘢痕而逐漸被淘汰。

2 完全腔鏡甲狀腺切除術

主要包括腋窩入路[6]、腋窩乳暈[7]、胸乳入路[8]、完全乳暈入路[9]及經口入路[10]。

經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術觀察孔及操作孔均位于患側腋下，術后疤痕雖可被自身雙臂遮蓋，但由于操作空間受限，對神經的保護、處理及對側甲狀腺、甲狀旁腺的處理相對困難，多適于單側良性甲狀腺病變。較腋窩入路，腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術操作條件改善但視野仍受限，同樣適于單側甲狀腺病變。

胸乳入路中觀察孔位于胸前壁，操作孔位于雙側乳暈。此術式由Ohgami等于2000 年首先報道，2001 年仇明等首次將腔鏡甲狀腺切除術引入我國，可改進頸部、鎖骨上留有疤痕的缺點，但胸前壁觀察孔位置多因張力大容易形成瘢痕。

2005年王存川等嘗試改進此術式，開創了完全經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術[11-12]。操作孔、觀察孔均經雙側乳暈開口。皮下分離與胸乳入路相似，可用腎上腺素鹽水作為膨脹液，分離層次建議經深筋膜淺層，可預防術后通道及頸部脂肪液化、皮膚青紫、皮膚缺血、破潰、感染。分離過深，容易傷及乳腺、胸肌，導致出血，影響視野及后續操作。術中暴露甲狀腺時，可采用體外絲線牽引暴露。腔鏡手術經驗不足時，良性甲狀腺病變可無需刻意暴露喉上、喉返神經及甲狀旁腺，以免造成不必要的損傷。放置引流管時，術后1～2 d根據引流量拔除。完全經乳暈腔鏡甲狀腺手術操作范圍大，可根據情況同時處理雙側甲狀腺。本中心回顧性研究發現[11]，經乳暈腔鏡甲狀腺手術在術中出血、術后住院時間、并發癥發生率及恢復指標方面均取得滿意效果。相較以往其他入路，此入路切口縮小，并轉移至更隱蔽的地方，利用術后乳暈自然顏色掩蓋疤痕，此術式同時具有美容、微創的效果，是比較滿意的手術入路之一，本中心此術式已占甲狀腺手術的80%以上。

因經自然孔道內鏡外科手術 (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[13]的興起，催生了經口腔徑路的腔鏡甲狀腺手術。Wilhelm等[14]2009年首次報道經口底入路腔鏡甲狀腺手術，但有案例顯示因切口過小、標本難以取出而中轉開放手術，術中風險增加，且術中經過組織較多，口腔內器官損傷較大，較少應用。2011年王存川等[10]首先報道了經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach，ETOVA)，我們根據中國人下頜骨頦部普遍扁平的特點及口腔黏膜修復能力較強的特性，設計了完全ETOVA。相較口底入路，此方法將觀察孔移至口腔前庭，避免了經口底入路的弊端，無需損傷口底重要結構，增加了手術的安全性，可處理雙側病變，標本也容易取出；相較其他入路，在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥方面并無明顯差別，且在微創與美容方面更具優勢。但與傳統手術、乳暈入路相比，操作方向相反，局部視野差，對甲狀腺上極組織、血管暴露困難，操作有一定難度，且手術切口由Ⅰ類變為Ⅱ類，不放置引流管，術后護理也需注意，應避免因術后護理不當導致創口感染[15]。因此此術式對術者操作及護理要求更高，在患者選擇方面更嚴格，多適于良性甲狀腺外科病變、下頜骨較扁平、皮下組織相對豐富的患者。

3 機器人甲狀腺切除術(robotic thyroidectomy，RT)

RT主要入路包括經腋窩入路(transaxillary approach robotic thyroidectomy，TAART)、經雙側腋乳入路(bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy，BABART)，均為四孔法入路；此外還包括2011年Berber等[16]報道的耳后入路機器人甲狀腺手術，同年Richmon等最先采用機器人系統在2具尸體上完成了經口底徑路甲狀腺切除術。2014年Byeon等[17]應用達芬奇手術系統完成全甲狀腺切除及改良根治性淋巴結清掃術，表明此術式也可用于甲狀腺癌的治療，但遠期療效仍需隨訪。RT存在手術時間長、費用昂貴等問題，但機器人手術可節約人力成本，且在小空間手術中表現良好，相信未來會有更加完善的機器人甲狀腺手術系統。

4 腔鏡甲狀腺手術的適應證

經乳暈腔鏡甲狀腺手術因頸部完全無疤痕，顯露充分，操作較方便，可同時行雙側甲狀腺手術而得到廣泛應用。因腔鏡甲狀腺手術的推廣，術者腹腔鏡操作水平的提高，對于甲亢、巨大結節性甲狀腺腫，均可經乳暈入路完成，但良性病變大小仍是腔鏡手術選擇標準之一。此前我們[18]提出的腔鏡甲狀腺切除術的適應證包括：甲狀腺結節最大直徑不超過8 cm、原發或繼發性甲亢。對于直徑>8 cm、單純結節性甲狀腺腫患者，結合術者臨床經驗及手術操作經驗，適應證可適度放寬。禁忌證包括全身情況差不能耐受全麻、嚴重凝血功能障礙患者。惡性病變有明顯周圍器官侵犯、直徑>2 cm時不建議行腔鏡手術。

對于甲亢患者，術前服碘時間較開放手術應適當延長，我們認為延長1周后手術，甲狀腺縮小明顯，腺體變硬，血管相對收縮，可減少術中出血等并發癥的發生。與開放手術相同，術前應完善相關檢查，并行聲帶功能檢查，術后同樣逐漸減少服碘劑量。對于甲狀腺功能亢進的腫大甲狀腺，絲線懸吊技術與分次切割技術非常實用，建議先切除峽部腫大的腺體，再分次切除兩側腺體，尤其粗大、超聲刀難以凝固的血管，應縫扎，如空間不足可暫時用結扎夾阻斷，切除腺體獲得足夠空間后再縫扎或套扎，套扎后可拆除留置的結扎夾，避免術后頸部異物感。切除的腺體應常規檢查背面，如發現誤切甲狀旁腺，應將其植入肌肉內。因腔鏡具有放大作用，視野清晰，操作較傳統手術更精細，對喉返神經、甲狀旁腺、氣管的保護更為有利，損傷周圍組織及血管較少發生。在此必須強調，外科醫生清晰掌握甲狀腺的解剖結構、具備熟練的內鏡操作技術、術前準備充分，是避免嚴重并發癥的主要條件。

對于腔鏡甲狀腺手術能否治療甲狀腺癌，我國臨床研究表明[19-20]，早期分化型甲狀腺癌，術前未見明顯淋巴結轉移的患者，手術安全性及中央區淋巴結清掃數量與傳統開放手術大致相同，且術后患者滿意度顯著高于開放手術；但遠期生存率仍需隨訪觀察。

甲狀腺癌患者中年輕女性所占比例較高，術后生存時間較長，在保持良好生活質量的同時希望頸部不留下瘢痕，因此腔鏡甲狀腺癌手術具有非凡的積極意義。從目前的技術水平而言，腔鏡甲狀腺癌切除術包括腺體的全切除；因此腔鏡下甲狀腺癌手術適應人群應局限在可推動的、無淋巴結轉移、無局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌。此外，對于需清掃中央區淋巴結的患者，經口入路較經乳暈或經胸乳入路優勢明顯，自上而下清掃無鎖骨阻擋，且位置較低時無需切除胸腺或上翻胸骨，有作者也曾提出經胸經口聯合入路清掃中央區淋巴結更加便捷、徹底[21]。王平等[22]的研究表明，腔鏡手術同樣可行選擇性頸側區淋巴結(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及部分Ⅴb)清掃。

然而甲狀腺癌術前不易定性診斷，細針穿刺假陰性率較高，術前腫大的頸部淋巴結也不能排除其他診斷。目前對于占絕大部分比例的無局部侵犯且無淋巴結腫大的低度惡性甲狀腺癌患者，應切除雙側甲狀腺及其峽部腺體，同時行中央區淋巴結清掃(選擇性淋巴結清掃)，術后予以放射性131Ⅰ治療，定期復診[23-24]。因此建議可根據術前頸部B超、CT檢查，條件允許多次細針穿刺決定是否行腔鏡甲狀腺手術，結合術中冰凍結果決定是否需中轉開放手術擴大清掃范圍。

5 腔鏡甲狀腺手術中的輔助技術

腔鏡甲狀腺手術中喉返神經損傷是較嚴重的并發癥，雙側喉返神經永久性損傷甚至需氣切維持呼吸，為預防喉返神經損傷，術中可應用神經監測技術(intraoperative neuromonitoring，IONM)，包括連續神經監測[25]及間斷神經監測，連續神經監測可及時提示損傷，避免危險操作，糾正術者不良操作習慣，但留置電極時有發生副損傷的可能，也有電極脫落風險，因此推薦神經監測經驗不豐富的醫生使用間斷性神經監測。指南及研究[26-28]表明，相較顯露神經手術，喉返神經監測技術具有神經探查時間、手術時間短及暫時性神經損傷率低的優勢，對于有開放手術史、甲亢腺體增大、考慮喉返神經移位的患者具有較好的輔助作用；且早期甲狀腺癌行全腔鏡根治手術中可快速、有效定位喉返神經，避免神經損傷的嚴重并發癥。因此，此技術在腔鏡甲狀腺手術開展初期及腔鏡甲狀腺癌切除術中起輔助作用。此外，腔鏡甲狀腺癌手術中，選擇性淋巴結清掃需徹底清掃中央區淋巴結；納米碳的合理應用，可在幫助暴露淋巴結的同時保護甲狀旁腺，對術后甲狀旁腺功能減低導致的低鈣癥狀具有良好的預防作用[29]。同時術中也可使用甲狀旁腺試紙判斷是否為甲狀旁腺組織。

ET的學習需要投入大量的時間、精力，也需要醫院及科室之間的扶持。建立規范的腔鏡甲狀腺外科學習培訓基地、研發ET專用手術器械都可促進我國腔鏡甲狀腺手術及醫生的發展。腔鏡甲狀腺手術是安全、可行的，經過20余年腔鏡甲狀腺手術的不斷革新，其優勢不容質疑。相信隨著臨床及基礎研究的進步，腔鏡甲狀腺手術爭議也會得出明確結論，手術路徑的選擇會真正實現微創、精準的目標，為更多的患者帶來福音。

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