俯臥位通氣在腎移植術后重度ARDS患者中的護理效果探討

張春秀，江一平

（廣州醫科大學附屬第二醫院重癥監護室，廣東 廣州 510260）

腎移植患者術后需常規使用免疫抑制劑，機體免疫功能混亂，極易出現肺部感染［1］，感染發生率可達 9%～16%［2］，且病情復雜、進展迅猛，易發生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），嚴重威脅患者生命，死亡率高。俯臥位通氣（prone position ventilation），可以降低跨膜壓壓力梯度，增加肺泡通氣，改善通氣血流V/Q，顯著改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合［3］。俯臥位作為一種有效的輔助治療手段，開始逐漸受到重視［4］。現將本院ICU采取的俯臥位通氣護理的具體內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2015年12月廣州醫科大學附屬第二醫院ICU 16例腎移植術后重度ARDS患者為對照組，2016年1月～2016年12月ICU25例腎移植術后重度ARDS患者為觀察組，對照組采取常規護理措施，觀察組確診為重度ARDS當天即采取俯臥位通氣，每天俯臥時間12～16 h，記錄兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（Pa-CO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。兩組患者在性別、年齡等臨床資料方面差異無統計學意義，具有可比性。

分組：按照2011年歐洲重癥醫學學會柏林會議提出的ARDS準斷標準篩選患者，分為輕中度ARDS組（100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cm H2O）和重度ARDS 組（PaO2/FiO2＜100，PEEP≥5 cm H2O）［5］。其中，重度ARDS組為納入標準。

1.2 方法 觀察組采取俯臥位通氣，具體總結如下。

1.2.1 俯臥位前準備 俯臥位時由于腹壓升高，增加了發生誤吸的危險[6]，因此實施俯臥位通氣前2 h[7]停止鼻飼；向患者解釋說明，脫下病員服，電極片重新粘貼，避免壓住前胸部皮膚；妥善固定身上管路，夾閉引流管；備好充足人力（至少5個人）、頭部U型枕和3個體位墊；徹底吸痰，鎮靜，待血流動力學穩定后，實施操作。

1.2.2 俯臥位的實施

1.2.2.1 翻轉體位 變換體位時由1名醫生和4名護士共同操作更換體位，醫生站在患者頭部，負責固定呼吸機管道，左右床頭/床尾分別站一名護士，各自檢查同側管路固定，保護管路不移位。在患者身上墊一床單，由頭位醫生發出口令，4名護士同時將患者托起，移到床邊緣，在床上放3個體位墊，將患者轉為俯臥，使患者胸部、髖部、膝關節落在體位墊上，避免受壓。頭部偏向一側，在受壓側頭部墊上U型枕，預防氣管導管受壓。最后再調整下位置，使患者舒適。患者翻轉回仰臥位時順序相反。

1.2.2.2 鎮靜 為確保安全翻轉，翻轉前應用鎮靜劑，必要時使用肌肉松弛劑。

俯臥位通氣時，每小時由責任護士進行Ramsay評分，4～5分為鎮靜適度目標，根據患者反應遵醫囑及時調整鎮靜劑量并詳細記錄。充分鎮靜，觀察鎮靜效果，避免患者拔管，必要時可給予適當約束。

1.2.2.3 氣道管理 實施俯臥位通氣前，吸干凈人工氣道內及口咽部痰液及分泌物，預防VAP發生。

翻轉為俯臥位后，調整頭部U型枕及體位墊位置，頭頸之間要留有空隙，避免U型枕或體位墊壓迫氣管插管，防止氣管插管移位打折。

1.2.2.4 預防臂叢神經損傷 在進行俯臥位通氣時，將雙上肢與身體平行或略外展，前臂向上放于頭側或向下放于身體兩旁，保持功能位，每2 h調整手臂位置，觀察肢體血液循環、皮溫等情況。避免牽拉、擠壓導致缺血而引起臂叢神經損傷，致肩胛區疼痛、上臂活動受限等發生。

1.2.2.5 顏面部水腫及角膜損傷的預防 俯臥位時，患者顏面部朝下，為減輕顏面部水腫，防止眼部受壓，將床頭抬高15°，調整頭部U型枕位置，懸空耳廓，頭部每2 h交替安置左、右側臥。俯臥位通氣時護理不當可使眼部受壓引起角膜擦傷、眼眶水腫，也有視力喪失的報道［8］，必須引起重視。

1.2.2.6 預防壓瘡 對受壓骨隆突部位：額頭、肩胛關節、髂前上棘等使用硅膠泡沫敷料保護，緩解局部壓力。使用體位墊，女性避免壓迫乳房，男性避免壓迫生殖器。

1.3 方法 比較兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對比治療后4 h和24 h后的各項指標可知，觀察組患者的治療效果更佳，PaO2、PaO2/FiO2兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；PaCO2與治療前比差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者治療之后的指標變化及差異比較（）

表1 兩組患者治療之后的指標變化及差異比較（）

觀察指標PaCO2 PaO2 PaO2/FiO2治療后4 h治療后24 h對照組41.53±2.51 92.53±3.86 206.00±6.11觀察組40.18±1.37 113.74±7.05 249.72±4.03 t值1.969-12.412-25.319 P值0.062 0.000 0.000對照組40.36±2.08 94.89±4.36 205.38±6.43觀察組39.21±1.04 116.72±7.37 245.80±4.17 t值2.048-11.903-22.325 P值0.054 0.000 0.000

3 討論

本院2015年實施腎移植手術166例，2016年實施腎移植手術261例，呈逐年上升趨勢。腎移植術后早期以肺部感染最多見［9］，須及時有效控制。

近年來，俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略，在本院ICU廣泛應用于腎移植術后重度ARDS患者。國內研究顯示，俯臥位通氣時，由于重力的作用和局部膈肌運動的改變，促進了肺部痰液的引流［10］，促使痰液分泌增加［11］；Bryan研究表明，俯臥位能降低病死率［12］。本研究顯示，相對于仰臥位機械通氣，一定時間的俯臥位對于腎移植術后重度ARDS患者的PaO2/FiO2（氧合指數）有顯著促進作用，明顯改善肺通氣功能，改善患者預后，是一種療效確切、安全性高、經濟實用的輔助方法。

俯臥位通氣屬于臨床輔助治療技術，本研究結果表明俯臥位通氣較傳統仰臥位機械通氣對腎移植術后重度ARDS患者有較好的輔助治療效果，能更好的改善氧合功能，幫助痰液引流，且對血流動力學無明顯影響，更接近于生理性通氣，操作過程雖然程序較復雜，但不需要昂貴的設備設施，具有無創、簡單、安全等特點，值得臨床推廣應用。

雖然俯臥位通氣技術應用效果確切，但在臨床實施中并不簡單，尤其對于ICU重癥患者來說，護理上具有一定的危險性［13］。在俯臥位翻身操作時容易造成氣管插管、引流管脫出等不良事件發生；并發癥多，護理難度明顯增大，需加強護理干預。 護士應有高度的責任心，按照標準操作流程執行，規避風險，保證患者安全。國外研究認為適當加強床旁監護，即可安全實施俯臥位通氣［14］。因此，ICU護理人員仍需深入探索，促進俯臥位通氣的廣泛應用。

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