4例臂叢神經腫瘤的手術治療體會

楊俊濤,黃澤林,朱怡,李浩,左俊

（南華大學附屬第二醫院手足外科,湖南 衡陽 421000）

臂叢神經源性腫瘤是一種較少見的周圍神經腫瘤，其中良性腫瘤約占91%，因缺乏典型的臨床特征，容易誤診或漏診,處理不當可能造成更嚴重的臂叢神經損傷。本報告回顧性分析了本科室4例手術治療臂叢神經腫瘤患者的臨床資料，術后隨訪，探討其治療體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共4例，其中男2例，女2例，年齡27～53歲，病程1.5～7年，腫瘤均為單側，其中左側1例，右側3例。4例患者按腫瘤部位分別為頸椎椎間孔神經鞘瘤、臂叢神經外側束腫瘤及臂叢神經中干腫瘤。2例椎間孔鞘瘤患者表現為頸部酸脹痛、上肢無力及聲音改變，1例臂叢神經外側束腫瘤患者表現為手指麻木，肩部酸脹痛，1例臂叢神經中干腫瘤患者表現為患側手指屈伸活動受限，肌力下降。4例患者的肌電圖檢查均顯示臂叢神經不同程度的損傷，腫瘤在MRI T1上呈等低信號，在T2上呈高信號。4例患者臨床癥狀均進行性加重而入院要求手術治療。

1.2 治療方案

圖1 術前MRI檢查

圖2 術前精準定位

圖3 術中切除瘤體

圖片選自2017年4月1例椎間孔鞘瘤患者劉某某在本院術前及術中圖片，本組病例腫瘤均為單發，完善相關檢查，無明顯禁忌證后均采用手術治療。根據腫瘤的定位，采用鎖骨上橫切口，或胸鎖乳突肌后緣弧形切口（圖2）。術中細致操作，沿神經干、神經根或椎間孔游離腫瘤，保留包繞腫瘤的神經束，去除瘤體。術后傷口留置引流片，鹽袋壓迫止血，術后予以營養神經及對癥治療。患者均于術后1周拆線，告知功能鍛煉相關知識后出院。出院后積極隨訪并建立隨訪檔案。

2 結果

術后隨訪6～18個月，4例患者術后感覺運動功能恢復滿意，無臂叢神經損傷癥狀及腫瘤復發。患者癥狀均較術前緩解或消失，術后未出現相應神經癥狀，腫瘤術后無復發。4例患者用顧玉東臂叢神經損傷的功能評定標準[1]，均可達III級或以上。

3 討論

臂叢神經腫瘤少見，國內外文獻都少有大宗病例報道[2]，本病早期診斷困難，常易被誤診為頸部淋巴結核或頸部腫塊等其他疾病。少數患者可出現頸部無痛性腫塊和臂叢神經受壓表現。瘤體增大后，可逐漸表現出緩慢增大的橢圓形腫塊，輕扣腫塊可引起上肢放射痛及區域性麻木。CT可表現為臂叢區橢圓及啞鈴性腫塊，MRI可準確顯示病變部位，累及范圍與臨近組織關系，確診常需病理活檢。故常規需行MRI及肌電圖等檢查明確診斷，合理治療。

對于良性的臂叢腫瘤來說，大多無臨床癥狀，在不影響患者功能的前提下，可予以保守觀察處理，暫不選擇手術治療。但發生包膜內出血、體積突然增大引起周圍神經的壓迫癥狀時需手術處理[3]。若不采取手術治療，腫瘤會隨病情的進展壓迫或浸潤周圍神經組織引起相關臨床癥狀（如聲音改變）。神經鞘瘤進一步發展可能浸潤和（或）壓迫周圍神經纖維，當嚴重壓迫其神經束時會影響其運動感覺功能，更嚴重時會引起整個神經功能的喪失，這將給手術治療帶來更大難度及相對不好的預后。在手術治療中，可在顯微外科技術的支持下進行精確的外科手術。大多數神經鞘瘤和一小部分嗜中性神經細胞瘤可以被完全切除。術中肌電描記術用于監測腫瘤切除前后的神經功能。在大多數神經腫瘤中，大部分的神經束都附著在腫瘤包膜上，術中證實有肌電功能，在這種情況下，可行腫瘤剔除術以保留神經功能。若腫瘤包繞神經束不能被解剖時，經手術中的肌電圖被證實為非功能性肌電圖，與術前癥狀相符，可予以腫瘤全切術[4]。本組4例均為良性腫瘤，術中完整切除瘤體，保護好神經干，術后恢復滿意。

惡性臂叢神經腫瘤是非常罕見的。手術也是首要的選擇治療方式。如果腫瘤術前評估被認為惡性可能性大時，應該積極行腫瘤活檢。一旦惡性腫瘤被證實，如果條件允許，應積極行腫瘤擴大切除術。手術范圍包括腫瘤及腫瘤周圍3 cm以上的組織，切開的皮膚切口和手術切口造成的疤痕也需要移除[4]。惡性臂叢腫瘤的一般預后不理想。以蛋白質組學為基礎的治療是當今惡性腫瘤的熱點。預計它將廣泛應用于臨床，并在不久的將來改善預后。

臂叢神經腫瘤位置解剖復雜，手術風險高，腫瘤發展演變后可能影響上肢運動感覺功能及壓迫臨近的組織器官，引起相應的功能改變，故合理的手術方案和治療方式是決定其療效的重要因素。在術前常需充分的評估，根據腫瘤所在的位置選擇合適的手術切口（見圖2），術中明確腫瘤位于臂叢神經的位置，充分止血。手術時應盡量在囊內完整切除腫瘤，但有時巨大腫瘤切除不易時，仍應大部分切除以減輕腫塊對臂叢神經的壓迫，有助于減輕患者疼痛癥狀及縮小腫瘤[5]術后放置傷口引流，常規鹽袋壓迫傷口，床旁常規備氣管切開包，避免術后大出血引起窒息甚至死亡。故在臨床診療過程中，合適的治療方式是治療不同腫瘤的關鍵。

綜上所述，臂叢神經腫瘤臨床少見，在臨床中容易漏診及誤診，常需MRI及肌電圖檢查明確。該腫瘤手術風險高，充分的術前準備，合適的治療方案是治療臂叢神經腫瘤的關鍵。

[1] 顧玉東.臂叢神經損傷的功能評定標準與治療方案[J].中華手外科雜志,2011,27(3):131-133.

[2] Kim DH,Murovic JA,Tiel RL,et al.A series of 397 peripheral neural sheath tumors 30 year experience at Louisjana State University Health Center[J].Neurosurg,2015,102(2):246-255.

[3] 顧玉東.臂叢神經損傷與疾病的診治[M].2版.上海:復旦人學出版社,上海醫科人學出版社,2001,9(2):160-284.

[4] Xiaotian Jia,Jianyun Yang,Lin Chen,et al.PrimaryBrachialPlexusTumors:Clinical Experiences of 143 Cases[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2016,148(5):91-95.

[5] Richard HW,Kliot M,Dale LI,et al.Youmans neurological surgery[M]. 5th ed. Philaphia Saunders,2014,95(6):391-394.?