院內卒中救治綠色通道建立、優化及區域救治網絡的建立

李光建，史樹貴，周振華，陳林，桂莉，翟紅，肖力，吳宜虹，陳真芳，吳敏，劉璐，陳康寧

缺血性卒中的急性期救治在2015年迎來了重大突破[1-2]，與傳統的靜脈溶栓比較，急性缺血性卒中采用以支架取栓為主的血管內治療，90 d預后不論是改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤1還是mRS≤2的患者比例增加近乎一倍，而在安全性方面，與單純的靜脈溶栓相比，不論死亡、癥狀性顱內出血均無顯著差異[3]。但現實問題是，患者能否及時到達有能力治療的醫院？即便能夠及時到達，又是否會因院內延誤而錯失治療時間窗，從而失去治療時機？尤其在陸軍軍醫大學第一附屬醫院及重慶地區，由于患者及醫務人員卒中救治觀念落后、交通擁堵等原因，大量的缺血性卒中患者錯失了治療的良機。

如何提高卒中救治率成為本研究組自2014年來思考的問題。本課題組主要抓好以下2個環節，促進卒中救治：①建立及優化院內卒中救治綠色通道；②以陸軍軍醫大學第一附屬醫院為中心，建立及優化區域性卒中救治網絡。

1 方法

1.1 院內綠色通道的建立及優化 從2014年開始，由院長親自牽頭，責成我院醫療科專人負責卒中救治綠色通道的建設。以神經內科為主導，集中并協調院內參與卒中救治的科室，主要包括放射科、檢驗科、心電圖室、急診科、神經外科、收費室等。明確規定各個科室的職能及完成卒中救治的時間節點（圖1）：①急診科：在10 min內完成卒中的初步識別、開具相關的檢查、檢驗申請單并通知神經內科到場；②放射科、檢驗科及心電圖室：在35 min內完成額定的相關檢查、檢驗[患者首先抽血送檢，然后到達放射科完成計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，最后完成心電圖檢查]，要求檢查、檢驗科室在35 min內出具檢驗結果；③神經內科：卒中小組醫生再次評估，符合靜脈溶栓條件的及時給予靜脈溶栓及必要時橋接血管內治療；④由院醫療科組織卒中綠色通道相關科室，進行每月一次的卒中救治質量控制及改進會議，對綠色通道的各個環節進一步地優化、改進。

圖1 卒中急診綠色通道及處置時間節點

1.2 區域性卒中救治網絡的建立 2016年以來，我院在本院所在的重慶市沙坪壩區，由區政府分管醫療衛生的副區長親自牽頭，由區衛生和計劃生育委員會組織實施，建立區域性卒中救治網絡。首先按地理及醫院卒中救治能力，選取區內13家醫院為協作醫院作為我區初級卒中救治中心，與我院的綜合卒中救治中心形成網絡。區衛生行政部門主要負責我院及我區初級卒中中心的協調及督導作用。通過以下六大舉措促進區域性卒中救治網絡的建立：①加強健康教育：通過以卒中危害、卒中識別、卒中預防及卒中救治的卒中防治教育宣傳，提高區域內民眾對卒中救治的認識。②協調轉運系統：由區政府協調區內120轉運系統，使卒中患者能及時送至區內初級（綜合）卒中中心。③定期專項培訓：由綜合卒中中心及邀請國內專家對初級卒中中心相關人員進行卒中防治的培訓。④標準的處理流程：由綜合卒中中心根據自身及初級卒中中心的救治條件，制定各家醫院卒中救治的標準化操作流程，并在實踐中不斷地優化。⑤優化卒中救治平臺：各救治中心根據自己卒中救治的運行，不斷優化卒中救治平臺。如我院，所有檢查、檢驗窗口有醒目的“卒中綠色通道優先”的標識，在所有檢查、檢驗單上有專用的“卒中綠色通道優先”專用章；在急診科建立靜脈通道時，用20G的留置針，避免在CT室因靜脈注射對比劑再建立靜脈通道等，將卒中救治相關的文件、藥品、介入器械放置在一個箱子里，集中管理。⑥督導獎懲體系：由區政府及區衛生和計劃生育委員會負責區域卒中救治網絡運行的督導及獎懲。

2 結果

2.1 院內綠色通道的建立 院內綠色通道的建立明顯提高了卒中救治水平。我院在綠色通道及區域救治網絡建立前，年卒中救治人數僅為7例（2014年數據，經靜脈溶栓及支架取栓共7例，其中支架取栓1例，靜脈溶栓6例）。綠色通道及卒中救治網絡建立以后增加至112例（2016年數據，經靜脈溶栓及支架取栓共112例，其中單純溶栓56例，橋接支架取栓治療56例）。卒中綠色通道建立前后卒中救治的重要時間變化為：入院-靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）由71 min縮短至53 min，入院-動脈穿刺時間（door-to-puncture time，DPT）由104 min縮短至82 min，入院-血運重建時間（door-to-revascularization time，DRT）由144 min縮短至117 min（表1）。

2.2 區域性卒中救治網絡的建立 區域性卒中救治網絡的建立，改善了區域性卒中防治能力。建立區域性卒中救治網絡之前，在卒中防控方面，區域內住院患者的戒煙、抗凝藥物使用、抗血小板藥物使用、降壓藥及他汀藥物使用率都明顯增加（圖2）。區域性卒中救治網絡建立之后，初級卒中中心為陸軍軍醫大學第一附屬醫院（綜合卒中中心）快速轉運的患者54例（卒中區域救治網絡建立前為0例），其中5家初級卒中中心能開展靜脈溶栓，綜合這5家單位靜脈溶栓的入院至溶栓的平均時間為57 min（既往無登記）。這些指標的改善提示區域性卒中救治網絡的建立極大提高了區域卒中救治能力。

表1 卒中綠色通道及救治網絡建立前后的救治患者數量及時間變量對比

2.3 提高區域內卒中患者及時就醫的比例及減少初級卒中中心的延誤 根據陸軍軍醫大學第一附屬醫院收治急性缺血性卒中患者，本研究界定患者出現癥狀以后20 min內不就診于醫療機構，稱為發病現場延誤。在區域性卒中救治網絡建立之前，由于沒有開展廣泛的卒中防治科普教育，有74%的患者會出現發病現場延誤；而區域性卒中救治網絡建立以后，開展了廣泛的卒中科普教育，使發病現場延誤降至42%。初級卒中中心的延誤定義為收到在溶栓時間窗內的患者，如果DNT＞60 min，或者該中心不能溶栓又不將患者及時轉運至綜合卒中中心。在區域性卒中救治網絡建立之前，初級卒中中心的延誤高達94%，區域性卒中救治網絡建立后該延誤逐漸下降，到2017年下降至41%（圖3）。綜合初中中心延誤定義為DNT＞60 min，在綠色通道及卒中救治網絡建立前延誤達40%，而在綠色通道及卒中救治網絡建立后，我院不再有延誤。

圖2 卒中救治網絡建立前后初級卒中中心關于卒中防控關鍵績效指標的變化

圖3 區域性卒中救治網絡建立前后卒中救治延誤的變化

3 討論

在卒中救治中我們應重視卒中救治的時間，原因有以下幾個方面：①從缺血的病理方面看，腦大血管閉塞后5 min，每延長1 min，神經元死亡約200萬，損傷的突觸長度達近12 km，因此在卒中的救治中提出了“時間就是大腦”（Time is brain！）。卒中救治本質就是與時間的一個競爭。②從臨床獲益方面看，越早治療患者獲益越多，從早期血管內治療研究得知，每延遲治療30 min，患者獲得良好預后的比例下降12%[4]。2016年發表的關于血管內治療的薈萃分析也指出，恢復血流灌注每延長23 min，患者良好預后的比例下降1%[3]。因此，許多卒中救治的先進國家，近20年來一直在努力縮短發病到救治的時間，如美國的旨在改善卒中患者DNT的TARGET卒中項目[5]，通過優化卒中救治網絡及院內流程，DNT由77 min下降至67 min，DNT≤60 min患者的比例由26.5%增加至41.3%，急性缺血性卒中的全因死亡率由9.93%下降至8.25%，36 h癥狀性顱內出血由5.68%下降至4.68%，顯著改善了卒中的救治。同樣在德國柏林地區，也是為了縮短患者發病到卒中救治的時間，將神經影像搬到救護車上，縮短了患者從接診到應用靜脈溶栓藥物的時間，結果從急救電話撥打到患者接受治療的時間明顯縮短，靜脈溶栓率顯著增加，大大提高了卒中的救治率[6]。

加強綜合卒中中心的建設，提高綜合卒中中心在區域卒中救治網絡中的作用。由于社會制度、醫保制度等原因，中國不可能照搬國外卒中的救治模式，但是基于卒中救治中爭取時間仍然是世界范圍內卒中救治的關鍵，因此本研究根據我國國情及地方區域特點，從著手綜合卒中中心救治能力建設開始，建立區域性卒中救治網絡，不僅明顯提高了本院卒中救治水平，也提高了區域性整體卒中防控水平。2015年，中國衛生和計劃生育委員會頒布了《中國卒中中心建設指南》，開啟了中國卒中中心的建設及示范引領[7]。我科作為中國卒中學會（China Stroke Association）首批授予的47家綜合卒中中心，理應在區域性卒中防治中起先鋒領導作用。但2015年以前，陸軍軍醫大學第一附屬醫院的卒中救治水平也非常落后，主要表現在卒中救治綠色通道不通，經過約1年的努力，首先建立并完善了陸軍軍醫大學第一附屬醫院的卒中救治綠色通道，為區域性卒中救治網絡的建立打下了堅實的基礎。在醫院綠色通道的建立過程中，本課題組認為以下幾點是醫院卒中救治綠色通道建立的關鍵：①醫院綠色通道的建立是單位“一把手”工程，只要單位領導重視并切實參與，院綠色通道才可能暢通。參與卒中救治的各個科室由于經濟、人員的原因，很難很好地協助參與卒中的救治，而有單位領導親自參與，才有可能協調各個科室，建立暢通的綠色通道。②神經內科應該是院綠色通道建立的主體：由于缺血性卒中的診治主要依賴神經內科，近年來，越來越多的神經內科醫生走上血管內治療的崗位，這為卒中的全面救治奠定了專業人員的基礎。所以神經內科應該在醫院卒中救治綠色通道的建設中起主導作用及參謀作用，協助醫院領導協調各個科室，落實好醫院綠色通道的建設并在實踐中不斷優化。③神經內科還應該擔負起區域性卒中救治網絡的建設及優化作用：僅有院卒中救治綠色通道的建設是不夠的，怎樣讓患者最快地到達綜合卒中中心，而且在初級中心的診治合理，這是綜合卒中中心應該思考及付諸實踐的問題。此外，在區域性卒中救治網絡建設中，同時還應借助當地政府及衛生行政部門的職能，充分發揮綜合卒中中心在區域性卒中救治網絡建設中的技術優勢及指導作用，才有可能建設好區域性卒中救治網絡，切實提高區域性卒中防控水平。

總之，卒中救治是一個利國利民的重大健康工程，需要大家共同參與，包括提高民眾的健康意識、加強初級及綜合卒中中心的建設和推廣，各方面共同協調努力才有可能切實降低我國居高不下的卒中發病率、復發率、致殘率及致死率。

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