多發性大動脈炎誤診為病毒性腦炎1例

王炳雷，鄭嘉華，岳贊，邊鑫，沈建華，李艷，王惠娟

1 病例介紹

患者女性，23歲，因頭痛頭暈7 d、惡心嘔吐3 d伴發作性抽搐2 d于2016年12月1日入院?；颊哂谌朐呵? d著涼后突然出現頭痛頭暈，頭痛呈持續性，時輕時重，以頭后部及兩側為著，無惡心、嘔吐、無視物不清及聽力下降，自行口服感冒膠囊，未見明顯好轉，3 d前出現惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物；2 d前出現抽搐發作，表現為口唇張開，雙上肢屈曲，伴意識不清，呼之不應，無大小便失禁，持續約5～6 min可緩解，遂就診于我院急診，行腦電圖示：廣泛輕度異常。血常規：白細胞計數21.0×109/L，中性粒細胞百分率89.0%，淋巴細胞百分率12.0%，嗜酸性粒細胞百分率0.1%，肝腎功能未見明顯異常。血沉45 mm/h，C反應蛋白22.3 mg/L，以“中樞神經系統感染，病毒性腦炎”收入神經內科。

既往史：肺結核病史3年，2013-2014年于結核病醫院接受正規治療，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無吸煙及飲酒史。

入院查體：體格檢查：體溫36.9℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓157／89 mmHg（右上臂），一般內科系統檢查未見明顯異常。神經系統查體：神志清楚，痛苦面容，言語清晰，對答切題，雙側瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運動正常，無眼震。雙側額紋、鼻唇溝對稱。伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，雙側腱反射對稱，雙側指鼻試驗穩準。感覺系統檢查無異常。雙側病理征未引出。頸軟，腦膜刺激征（－）。Brudzinski、Kernig征陰性。

輔助檢查：血常規（2016-11-30）：白細胞計數21.0×109/L，中性粒細胞百分率89.0%，淋巴細胞百分率12.0%，嗜酸性粒細胞百分率0.1%，肝腎功未見明顯異常。血沉（2016-11-30）：45 mm/h，C反應蛋白：22.3 mg/L。腦電圖（2016-11-30）：廣泛輕度異常。頭顱磁共振（2016-11-30）：未見明顯異常（圖1）。

入院診斷：

中樞神經系統感染

病毒性腦炎？

陳舊性肺結核

高血壓？

診療經過：本例患者為青年女性，以頭痛、惡心、嘔吐、癲癇為主要癥狀，且入院前有“受涼”的誘因，C反應蛋白及血沉升高，血常規白細胞增高明顯，慣性思維指向中樞神經系統感染，遂給予更昔洛韋、喜炎平抗病毒，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，奧拉西坦、腦苷肌肽營養神經等治療。入院第2天行腰椎穿刺術檢查，腦脊液壓力195 mmHg，腦脊液細胞總數8.00×106/L，白細胞1.00×106/L，氯化物121.3 mmol/L，葡萄糖3.42 mmol/L，蛋白0.10 g/L。腦脊液細胞學未見明顯異常。腦脊液抗酸染色：陰性?；颊咴邪d癇發作，行視頻腦電圖檢查，可見癲癇波，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療。于2016年12月8日行頭顱對比增強磁共振靜脈造影（contrast-enhanced magnetic venography，CE-MRV）檢查，結果未見異常。復查腰椎穿刺術：腦脊液壓力為110 mm H2O，腦脊液細胞總數3.00×106/L，未見白細胞，氯化物121.8 mmol/L，葡萄糖4.20 mmol/L，蛋白0.10 g/L。腦脊液細胞學未見異常。腦脊液自身免疫腦炎相關抗體（抗NMDA、AMPA1、AMPA2、Casper2、GABA2、Hu、Yo、Ri）：陰性。腦脊液病毒系列：陰性。經治療后，惡心、嘔吐癥狀較前稍好轉，準備出院。患者于2016年12月15日無明顯誘因出現頭痛、惡心、嘔吐癥狀加重。復查血常規（2016-12-15）：白細胞計數11.66×109/L，中性粒細胞百分率85.7%，淋巴細胞百分率12.3%，單核細胞百分率1.9%，中性粒細胞絕對值10×109/L。血沉（2016-12-15）28 mm/h，C反應蛋白8.0 mg/L，未見明顯異常?？紤]到病情變化可能與肺結核所致結核性腦膜炎相關，特請胸科醫院醫師會診，結合患者2013、2014年于胸科醫院住院情況及出院后規律服用抗結核藥物，目前考慮肺結核穩定，故結核性腦膜炎可除外。此時，患者頭痛加重、頻繁嘔吐，且經抗病毒、脫水降顱壓治療未見明顯效果，診斷方向一度陷入僵局。后行頸部血管超聲檢查（2016-12-16）：雙側頸總動脈內膜彌漫對稱性增厚，符合多發性大動脈炎（頭臂干型）；雙側頸內動脈內膜未見異常。無名動脈及右側鎖骨下動脈內中膜增厚，符合多發性大動脈炎（頭臂干型）；左側鎖骨下動脈中遠段管腔纖細，頻譜異常，建議進一步檢查除外起始部狹窄，雙側椎動脈結構及血流未見異常。此時，似乎找到了蛛絲馬跡，診斷思維開始轉向多發性大動脈炎。行顱+頸+上胸動脈電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）（2016-12-19）：頭臂干、兩側頸總動脈、左側鎖骨下動脈近段管壁彌漫性增厚，考慮動脈炎可能（圖2）。

圖1 患者入院時頭顱磁共振T1相

此時患者血壓右上臂165/100 mmHg，左上臂90/55 mmHg，觸診左側橈動脈，脈搏微弱，聽診可聞及腹部血管雜音?；颊哂疑媳垩獕涸龈呙黠@，考慮到可能與腎動脈狹窄有關，遂行雙腎及腎動脈B超（2016-12-19）：①左側腎動脈起始段重度狹窄；②右腎動脈阻力指數增高，雙腎上腺未見占位病變。至此，患者可明確診斷為多發性大動脈炎活動期。遂給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（500 mg/d，3 d減半）沖擊治療，同時給予烏拉地爾持續泵點控制血壓。患者應用激素及控制血壓治療后，病情顯著變化，頭痛、惡心、嘔吐明顯好轉。免疫風濕科建議加用免疫抑制劑環磷酰胺，家屬暫不同意應用免疫抑制劑。激素治療1周后，患者未訴頭暈、頭痛，惡心嘔吐等不適，遂于2016年12月29日出院。出院后繼續口服潑尼松片、硫酸羥氯喹、硝苯地平控釋片、丙戊酸鈉片，并建議免疫風濕科隨診。

最終診斷：

多發性大動脈炎（活動期）

高血壓2級（極高危分層）

陳舊性肺結核

癇性發作

2 討論

多發性大動脈炎（takayasu arteritis，TKA）是一種慢性進行性、自身免疫性、累及大血管的血管炎癥。主要累及主動脈及其主要分支，如鎖骨下動脈、頸動脈、腎動脈和肺動脈等大血管，受累血管會出現狹窄、閉塞，相應供血部位出現缺血的表現。本病為不可逆疾病，且持續進展，對患者的生命安全造成潛在的威脅。TKA確切發病機制至今尚未明確，國內外文獻一致認為此病與感染后的免疫因素相關，特別是結核分枝桿菌、鏈球菌、病毒感染相關。據報道，此病在亞洲有較高的發病率，且多見于女性，發病年齡通常＜50歲[1-3]。本例患者既往肺結核病史，可能與結核桿菌感染引起自身免疫因素介導的血管病變有關[4]。對于TKA的診斷仍廣泛采用的是1990年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）標準[5]。TKA依據病變累及血管部位不同，可分為頭臂動脈型、胸腹主動脈型、廣泛型及肺動脈型，其中以頭臂動脈型發病率最高，其次是胸腹主動脈型[6]。本例患者病變累及頭臂動脈及腎動脈，應屬于廣泛型。這種系統性的血管炎，其發病病程可呈多種多樣。急性活動期，癥狀多不典型，可出現高血壓、頭痛、發熱、肌肉疼痛、關節疼痛、盜汗等，正因為早期不典型的臨床表現，并缺少特異性的實驗室檢查，在這一時期，疾病經常被忽視、誤診。疾病活動期診斷標準：①非特異性臨床表現，如發熱、肌肉酸痛（無其他原因可以解釋）；②紅細胞沉降率增快；③出現缺血及血管炎的表現，如肢體跛行、脈搏減弱或消失、動脈雜音、上肢或下肢血壓不對稱；④典型的血管造影表現。本例患者以頭痛、惡心、嘔吐、癲癇為主要癥狀，且入院前有“受涼”的誘因，患者C反應蛋白及血沉升高，且血常規白細胞增高明顯，臨床表現無特異性，慣性思維指向中樞神經系統感染。但對此診斷，醫生也不無懷疑：患者無發熱，兩次腰椎穿刺術均未發現明顯異常，且經抗病毒、脫水降顱壓效果不佳，中樞神經系統感染證據并不充分?，F回顧患者的診療經過，由于對查體的疏忽，入院時只測量了單側上肢血壓，而未測量四肢血壓及檢查脈搏情況，亦未仔細聽診血管雜音，遺漏了最有力的診斷證據，從而誤導診斷方向，在影像學結果出來后才確診為多發性大動脈炎，這樣就延誤了診斷與治療的時機?；颊咴诓∏榉磸蜁r，白細胞增高，C反應蛋白及血沉均在正常范圍，似乎并不符合多發

性大動脈炎活動期實驗室的檢查結果。以往普遍認為C反應蛋白升高及血沉增快可以反映疾病活動期，但C反應蛋白及血沉正常亦不能排除TKA活動期[7]。目前尚未有特異性的實驗室及影像學檢查來確定疾病是否處于活動期。臨床上判斷疾病活動期應綜合各種非特異性的炎癥指標和疾病的非典型癥狀綜合分析。有研究發現血清膽紅素水平是獨立于血沉及C反應蛋白之外的與TKA關系密切的一項指標。血清膽紅素濃度水平與免疫風濕病有著顯著的聯系，包括系統性紅斑狼瘡、多肌炎、風濕性動脈炎。有研究證明，疾病活動期患者血清膽紅素水平明顯低于非活動期患者，且疾病活動期患者經過激素治療后，血清膽紅素水平有上升的趨勢[8]。本例患者臨床癥狀可能由TKA導致大血管病變所致的高血壓腦病引起，亦可能由免疫因素介導的小血管炎癥所致。盡管實驗室檢查未能明確提示疾病處于活動期，亦不能簡單地、慣性思維診斷為中樞神經系統感染。

圖2 顱+頸+上胸動脈電子計算機斷層掃描血管成像

對多發性大動脈炎主要是免疫治療。包括活動期給予糖皮質激素治療，必要時給予免疫抑制劑，并應該積極進行降壓、改善循環、保護臟器等綜合治療。有研究表明，腫瘤壞死因子抑制劑可以減少血管的損害，改善預后，獲得較高的持續緩解率。然而，仍有一些患者出現新的損害部位，最后隨訪時，患者仍處于TKA活動期[9]。另有研究證明，妥珠單抗對于控制難治性、復發性TKA的活動期，可能會收到良好效果，同時亦可能是類固醇激素的替代藥物。如果聯合免疫抑制劑（如麥考酚酯）治療，當停用妥珠單抗時，亦可維持其藥物效果[10]。慢性靜止期治療：如無明顯并發癥，可隨訪觀察，并應用激素及免疫抑制劑，防止復發。若阻塞癥狀嚴重影響功能者，可行介入、人工血管重建術及相應的外科手術治療，效果較好[11]。本例患者確診后，經糖皮質激素沖擊、降壓治療后，病情明顯好轉?；颊叱鲈汉笕钥诜蛩崃u氯喹及甲潑尼龍片，出院3個月后隨訪，患者一般情況良好。

總結本例患者診療心得，對于TKA，尤其是TKA疾病活動期的診斷，臨床工作者要高度警惕。不應該過度依賴大型儀器及實驗室檢查，應結合臨床表現，詳細詢問病史，仔細查體，并結合實驗室及影像學檢查結果。對于血壓升高的年輕人，應積極尋找原發病，要測量雙側及四肢血壓，同時考慮到TKA的可能，查體聽診時需注意有無血管雜音，注意脈搏及頸動脈搏動的強弱，早期診斷、及時治療是提高治療效果及預后轉歸的關鍵，不能誤入慣性思維的陷阱。

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