以問題為基礎學習教學法在進修醫師急性腦血管病合并癲癇發作教學中的應用

呂瑞娟，王群

蛛網膜下腔出血、腦出血及腦梗死等常見的急性腦血管病均可引起癲癇發作，其可以是部分腦血管病患者的首發癥狀[1]。因此，急性腦血管病與癲癇發作的關系逐漸引起人們的重視。如何快速診斷急性腦血管病合并癲癇發作，何時啟動抗癲癇治療，如何選擇抗癲癇藥物，是廣大神經內科醫師面臨的難題之一，也是神經內科臨床帶教的難點之一。神經內科進修醫師雖有一定的神經科臨床經驗，但也易被原有的認識水平和固有觀念所局限，觀念更新相對較慢。因此，在有限的課時內，很難單純用以授課為基礎學習（lecture-based learning，LBL）的教學法將知識傳授給他們并使之充分理解和掌握。我們在進修醫師急性腦血管病合并癲癇發作診斷與治療教學中，初步嘗試了以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）教學模式，探討其應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以首都醫科大學附屬北京天壇醫院2017年神經內科的24名進修醫師作為教學對象，均符合以下條件：大學本科以上學歷，二級以上醫院神經內科工作3年以上。采用隨機數字表將其分為PBL教學組和傳統教學組各12例。兩組在年齡和性別構成、受教育程度、工作單位、工作年限、職稱、入學成績等方面比較差異無統計學意義。選擇神經內科急性腦血管病合并癲癇發作患者作為教學病例，對兩組分別進行PBL教學和傳統教學，學習后通過教師團隊對學生的評價問卷，比較PBL教學法與傳統教學法在培養進修醫師自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫患溝通能力、團隊合作能力和醫學知識擴展各方面的差異。

1.2 教學選材 選取1例急性腦梗死合并癲癇發作的神經內科急診患者為教學對象。該患者為老年男性，既往有心房顫動、2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史。此次因左側額葉腦梗死來我院急診，入院時血壓200/120 mmHg，主訴為左側肢體無力、言語不利及四肢抽搐發作10 h，來我院急診后出現頻繁癲癇發作，表現為癲癇持續狀態，收入急診重癥監護室。

1.3 PBL教學過程 組建教學團隊：以神經內科急診、癲癇科醫師為主組建PBL教師團隊，考慮既往糖尿病、心房顫動、高血壓病史，同時邀請心內科、內分泌科及影像學科室的副主任醫師以上人員參加教師團隊。

PBL教學步驟：首先由帶教醫師獲得患者和家屬的知情同意，向教學團隊和進修醫師介紹該病例，接著指導進修醫師對患者進行問診、病史采集和查體，完成病例分析，讓進修醫師組合成學習小組，然后在指導教師引導下查閱國內、外相關資料；5 d后在教師參與下進行第1次討論，提出問題并確定需要進一步討論提綱，其后學生獨立進行文獻檢索和綜述；再隔3 d進行第2次討論，針對討論提綱進行辯論、演講和討論。教師總結和評價進修醫師工作并指出不足，引領他們分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業教師參加，每次討論1學時。

1.4 LBL教學過程 由癲癇科帶教老師對急性腦血管病合并癲癇發作的診斷、鑒別診斷及治療進行授課。

1.5 比較方法 針對該具體病例的學習結束后，教學團隊對全部進修醫師進行問卷評分。問卷包括自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫患溝通能力、團隊合作能力及醫學知識擴展7個方面，每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.6 統計分析 采用SPSS 19.0軟件，對計量資料進行檢驗，符合正態分布，用（）表示。兩組間比較用獨立t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

學習結束后對兩組進修醫師的評價顯示，PBL教學組調查問卷各項指標得分均顯著高于傳統教學組，比較差異有統計學意義（表1）。

3 討論

為在有限實習時間內提高進修醫師的臨床實踐能力，將PBL教學法引入臨床教學，結果顯示該方法在臨床教學中應用效果良好[2-3]。20世紀60年代，Barrows教授創立了PBL教學法，其主要特征是開展以學生為主體、以教師為導向的教學[4]。自1969年應用于加拿大McMaster大學的醫學教育以來，PBL教學法越來越受到重視[5]。PBL教學法是一種以問題為基礎、學生為主體、教師為主導的小組討論式教學方法，其特點是打破學科界限，圍繞問題展開教學，培養學生獲取新知識、創新能力和有效運用知識，解決新問題的能力，并發展自主學習的能力，充分發揮教學互動性和積極性[6]。臨床教學的目標在于通過搜集整合臨床資料、培養學生綜合判斷能力，建立正確的臨床思維方法。PBL教學法與傳統LBL教學法在設計理念、實施方式、實際效果等方面均存在根本的區別[6]。在臨床實習階段運用PBL教學法就是學生以小組討論的形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行學習的過程。

表1 PBL教學組與傳統教學組問卷調查結果比較

急性腦血管病并發癲癇發作是臨床常見的情況，一般而言，急性腦血管病不主張給予預防性抗癲癇藥物治療。對于早期出現癲癇發作，多數學者認為以下情況應給予治療：兩次早發性發作后；一次長時間的發作后；癲癇持續狀態。一般治療3～6個月無發作可停藥[1]。神經系統疾病表現復雜多樣，理論學習和臨床實踐之間存在很大差別，如何在臨床中針對具體患者進行恰當的診斷和治療具有較大的挑戰性。此次研究選擇急性腦血管病并發癲癇發作患者作為教學對象，就是期望能在這種復雜且常見的臨床情況下，檢驗PBL教學法的效果。本研究的對比結果顯示PBL教學法在提高學生的自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫患溝通能力、團隊合作能力和醫學知識擴展方面，均較傳統教學法的教學效果更好。

醫學進修生雖有一定的臨床實踐經驗，但理論知識相對薄弱，對新知識和新進展的接觸和學習少。如以單純講授式教學在短時間內給他們灌輸大量抽象復雜的概念和原理，尤其是當這些新知識與他們以往的滯后觀念和工作習慣有沖突時，常會發生理解和接受困難，而致興味索然。PBL教學的優勢之一就是充分激發學生的學習動機，調動學習的主動性[7]。PBL教學法在充分發揮學生自主性的同時加強同學之間的合作溝通，有利于提高溝通能力，提高與患者溝通的順暢性和團隊合作的能力。從臨床進修醫師感興趣的病例出發，設置問題情境，使學生帶著問題查閱和學習資料，對新知識的理解循序漸進，同時在與小組成員的交流和討論中，不斷相互學習，擴增知識量，自我修正，從而達到知識的重新構建和超越。

綜上所述，我們在急性腦血管病合并癲癇發作診斷與治療教學中的初步嘗試顯示，PBL教學法適用于神經內科進修醫師。PBL教學法較傳統教學法在臨床教學中具有相對優勢。實際上，PBL教學過程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實踐中發現問題和解決問題，這將有助于進修醫師提高臨床思維能力，建立科學的臨床思維方法，從而在今后的臨床工作中獲益[8]。PBL教學法可以提高進修醫師在急性腦血管病合并癲癇發作診斷和治療過程中臨床思維和臨床實踐的能力。

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