北京：醫院的病毒遭遇戰

劉暢

2017年底、2018年初的兩個多月間，在“甲流”大爆發的8年后，流感迎來了又一輪爆發。有賴于自2003年“非典”爆發后建立的疫情管理制度，北京的醫院將疫情控制住了。但相較于美國的疾控體系，我們在這場流感疫情中仍存在難以及早預測流感病毒、醫院容易交叉感染的問題。

流感來了

2017年12月21日，王曼清晰地記得流感大潮涌到他們醫院的時間。她是北京某知名三甲醫院發熱門診的護士長，平日他們每天接診20到30名病人，那天暴增到60人。他們起初以為只是偶然，這樣居高不下的局面持續到第三天，王曼意識到，流感來了。

她撞上的是流感爆發高峰期。據北京市疾控中心的疫情周報顯示，2017年11月20日至26日一周間，流感發病率較上一周增長八成以上。北京市疾控中心在疫情報告中，增添流感爆發的預警，發病時間較往年提前一周。而到12月21日時，每周的流感發病率都較上一周翻番的局面，已持續了兩周。這是近年來從未發生過的事。

像國內許多大醫院一樣，在大樓朝向大門的一側，掛著一塊白底紅字的牌子，指向醫院一處僻靜的角落，那里的一排磚房正是王曼所在的發熱門診。一扇加厚的鐵門，門外掛上厚棉門簾，把發熱門診裝點得像一座只進不出的封閉倉庫。我在3月9日的午后推門而入，保安面朝門口酣睡。診室里空無一人，又回到了淡季的平靜，令我實難想象兩個多月前這里的繁忙。

“我們有7名護士，每個班配一名醫生。”同規模三甲醫院的發熱門診每天能接待上百人，王曼所在的發熱門診配備人力較少，平均接診六七十人，但醫生、護士也都連軸轉。相比醫生，護士的工作雖然簡單，但環節更多。每來一個病人，護士需要先登記，大夫問診后，她們又要采血、采樣、發藥。“最多的時候，一個小時大概能來12到13個病人。每個病人登記至少要3到5分鐘。病人等待咽拭子檢測結果至少需要10分鐘，驗血又至少要二三十分鐘，雖然這兩個時間是重合的，但病人等的時間總要超過20分鐘。即使流感病人基本不需要輸液，病人連帶家屬，一小時內涌來20多個人，前面來了沒走，后邊又進，只有一個醫生在看診，護士還要維持秩序，實在很辛苦。”

王曼對于辛苦并非沒有準備。中國的發熱門診于“非典”爆發時建立，最初專為排查疑似“非典”的病例，后擴展為診斷疑似傳染病的發熱病人。鑒于這樣的功能，每年秋冬季節感冒的人多，總會忙一陣兒。“我們每年都是11月開始病人會多些，12月、1月最多。”但近3年來，一直沒出現病患陡增的情況，這次病人源源不斷的天數超出了她的想象。發熱門診要求24小時出診，醫生、護士要三班倒。猝不及防地忙了一周，工作量仍沒有緩解，他們開始破天荒地加夜班，兩個護士一起上。一直加了40多天，到1月底才結束。這與北京市疾控中心通報的疫情同步，直到2018年第四周，春節臨近，學生陸續放假回家，人口密度降低，流感發病率才開始下降。

2017年12月28日，深圳市兒童醫院內人滿為患

作為護士長，王曼平時的工作更多集中在后方，護士排班、人員調配，與院方各個科室溝通都由她來做。但在流感爆發期，她必須兩頭挑，也要承擔接診的任務。他們接診病人的高峰出現在1月初，一天最多能接診八九十人。“元旦前后，我有一次從前一天8點開始上班，一直到第二天5點多才回家，工作了30多個小時。”王曼向我回憶，無論護士還是醫生，那幾天都已經顧不上吃飯了。“經常是沒有帶飯，想抽空叫個外賣，可快遞來了，卻根本沒工夫吃。飯就一直放著，擱到一個班下了，或是診斷病人徹底結束了，才能吃上一口。上白班的大夫，中午一般都2點以后才吃飯，夜班的大夫有時10點以后才能吃晚飯。”

中國疾控中心公布的數據顯示，2017年12月和2018年1月的流感患病人數分別為12萬和27萬，分別比上一年同期增長了一個數量級。國家衛計委在1月8日發布的文件顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于既往3年同期水平，重癥病例也比往年明顯增多。不過王曼接觸到的病人病情普遍并不嚴重。在流感爆發期間，她所在的發熱門診一天最多檢測出十多個流感患者，占所有病人的兩成多。“雖然比國家疾控中心認定病毒陽性率在12%以上即算流感流行的標準還高出不少，但即便患上流感的病人，吃下藥以后，幾天就會自愈了。如果自身有基礎病的老人來到我們這兒，排除流感后，我們會把他轉到別的科室，著重治療基礎病。”

可發熱病人來時，并不知自己的病情會如何，病人和家屬的焦慮是流感季在醫院的各科室鋪上的底色。好在經受過2009年“甲流”的洗禮，王曼的團隊尚能應對這次流感的爆發。

在發熱門診樓內的墻上，掛有發熱門診傳染病篩查和救治的流程圖，發熱門診的功能正像是一座疑似傳染病病毒的臨時倉庫。醫院內各科室接收的體溫在37.3℃以上的患者均需送到發熱門診，確認患者的病史、外出史、接觸史后，若發現疑似病例，上報醫院的感控科和區級疾控中心，專家會診，患者就地隔離觀察，之后送往定點醫院治療，醫務人員配合疾控中心進行流行病學調查，疫點做消毒。這一切流程的起點，正是醫護人員對病人的詢問，而王曼和她的同事們能把控住局面，也是在這一環節。

“疾控中心規定，超過3個人發病，我們就要上報，所以登記時仔細詢問病人必不可少。”王曼告訴我，他們登記時，就能安撫一下病人和家屬。這個環節起到了多與病人溝通的作用，屢試不爽。“‘快給我們看看，發燒了！當病人家屬火急火燎地進來時，我們會讓病人先坐下來休息，家屬過來登記。”王曼說，護士會問家屬，病人哪天發的燒、有沒有咳嗽、嗓子疼不疼，篩查流感樣病例。然后問周圍是否有人發燒，最近是否出過遠門，調查病人的接觸史和外出史。一番詢問過后，家屬不那么著急了，就可以掛號看病了。

主戰場急診室

王曼所在的發熱門診里有一臺智能藥柜，有3個冰箱那么大，由醫生按需放藥，自助取藥，省卻了藥劑師的人手。平日里，藥劑師一周往藥柜里放兩次藥即可，在流感期間，藥師每天都要放一次藥，最多時一天放兩次。王曼告訴我，藥柜里除了抗病毒藥物，還有對癥退燒、止咳的中藥，尤以中藥消耗最大。“像感冒沖劑，多的時候一天就能發出去兩箱。可威反倒用得不多。”

可威和達菲的成分都是磷酸奧司他韋，專門治療甲流和乙流，區別在前者為國產，后者為進口。國家衛計委發布的《流行性感冒診療方案》里把醫生對流感的治療規范成標準化作業，可威既用于治療確診病患，尚無癥狀的高危人群也可服用預防。“預防性質的用量減半，一天只吃一次。”該院的藥劑科副主任藥師陸威向我介紹，“奧司他韋在患病48小時內服用效果最好，可以把病程縮減3天左右。過48小時后服用仍然有效，不過縮短病程的效果不會太顯著。”

王曼在發熱門診看到的情況是冰山一角。北京市疾控中心在2018年1月初時發布疫情報告，北京地區以乙型流感病毒為主，甲型H3N2和甲型H1N1流感病毒共同流行。奧司他韋對癥，用藥量飆升。“可威在往年都是臨時采購，是急診、發熱門診、婦兒急診才用得上的藥。”陸威告訴我。該院的開藥數據顯示，2016年末、2017年初，發熱門診一盒可威都沒開過，而急診整個冬季共開過12盒，也是相隔幾日，有需要時每次開一兩盒。但自2018年1月9日，在國家衛計委發布《關于做好2018年流感防治工作的通知》同一天，可威變為醫院各科室的常規備藥，該院的每個藥房可按需領取。剛剛過去的冬季，發熱門診和急診共開出800余盒可威。

在發熱門診，可威的用量的確不大，去年冬季一共只用了100余盒，開藥最多的一天在1月初，開出20盒。用藥集中在急診上，該院的急診用藥量是發熱門診的7倍有余。一種只對流感有效的藥物，為何在急診會比專門救治流感的發熱門診多？

我到急診樓一探究竟。該院的急診樓明亮、寬敞，與發熱門診形成鮮明的對比。這所醫院的急診科規模在全區數一數二，各個科室和檢查、救護設備一應俱全。急診室永遠忙碌，但不同季節有不同的模式。當我在3月9日上午來到這里時，正處在它沉默地累積病患的階段。病人在分診臺前測體溫、量血壓后，若無發熱情況，便在大廳內等待護士呼叫。診室和搶救室外，家屬默默等候，也有病人躺在擔架床上輸液。“晚上趕上人多，床位早就滿了，很多人直接躺在地上。”急診室的藥劑師李峰回憶，“流感來時，完全不是這樣，那時候像流水一樣，人來了就走，但持續不斷。”該院的急診有20余位大夫，近70位護士，從去年12月底開始，工作就已完全飽和。每天的處方數從900多，上升了大約30%，達到了1300個左右。

“頭疼”是李峰對那段時間的最深感受，患者和醫務人員的情緒都很糟。流感期間，感冒發熱的病人最多，病人進來就很急，要求必須立刻看上。但急診科并不專治感冒，醫生和護士要應付各式各樣的情況。他負責在急診藥房發藥，大夫和護士要找他拿藥。“大夫連開麻藥的時間都沒有，經常是讓護工把麻本拿給我開，但是我又不能同意，大夫就只能急匆匆跑過來，簽上字就跑回去。”

很多流感患者聚集在這些潮水般的病人中。“急診也會做咽拭子測試。有些病人是外院送來的，送來時已確診為細菌感染，進一步檢查后發現有流感病毒。還有的病人為避免去發熱門診，在分診臺講述自己病情時，只說自己咳嗽，隱瞞了發燒的癥狀，但在急診治療時，發現流感已很嚴重，便留在急診救治。”急診科大夫張曉告訴我，國家有規定，生命體征不穩定，以及病情嚴重的患者就診時，可以直接在急診救治。

與王曼感受到的情形相反，死亡病例并不少見，它降臨在急診室里。據國家衛計委公布的資料顯示，2018年1月，全國流感共錄得發病數27.3949萬例，死亡56人。但有些病人是因流感導致的繼發疾病死亡，并不算在流感的死亡人數之中。李峰回憶：“病人開始是來看流感的，發展到肺炎控制不住了。去世后藥用不上了，每天都會有護士來退。有一次一天走了三四個人。”

急診才是對抗流感的主戰場。然而，嚴密的傳染病防控體系卻在這里出現了漏洞，患者受到交叉感染的威脅更大，即使醫務人員也束手無策。

相比為每位患者發放口罩的發熱門診，急診對此種防護流感最有效的手段，并無特殊要求。當我把“急診是否會強制要求戴口罩”的問題拋給陸威時，問得他一愣。雖然高度懷疑是流感的患者，醫院會免費發放口罩，而李峰告訴我：“候診、取藥時都在一起，保不準旁邊坐的是什么人。有些年輕人到了急診后，還問我們賣不賣口罩，而我們又不能賣。”急診的醫務人員都希望在他們那里，也為流感患者留出隔離區域。

即便民眾為避免交叉感染，選擇自我預防和治療，可就算是具備專業知識的藥劑師，對具體的隔離保護和服藥知識，也是懵懵懂懂。李峰的家人患上流感后，他讓家人在房間里自我隔離，這本是非常正確的防護措施。“但我不確定患病的家人隔離多少天是最有效率的？比如可能隔離10天最為保險，但如果在前5天傳染性最高時隔離，剩下時間戴口罩，是不是也可以？”李峰向我陳述他的疑問，“又假如家人病了，家里有藥，我是高危人群，卻一點兒癥狀也沒有，要不要吃藥？畢竟這個藥多少會有點不良反應，利弊不好選擇。”

1月11日，山西省太原市疾控中心，微生物檢驗人員檢測醫院送來的流感病毒樣本

病原之“謎”

病毒性感冒是呼吸系統疾病，避開急診，各大醫院的呼吸科也是冬季感冒、咳嗽的患者聚集的所在。可是即使看了醫生，開了藥，病人“稀里糊涂”地痊愈了，卻不見得知道自己的病是因何引起的。

陸軍總醫院呼吸科主任李建東，感受到的流感浪潮與王曼的醫院類似。他的科室有3名門診大夫，每日兩名大夫分別出診，在流感爆發期間，兩個人一共要看160多位病人。“12月底的病人最多，每天有200多人。門診大夫都得晚上加班到6點。”李建東告訴我，遇到發熱的病人，他們會先送到發熱門診篩查，檢測為陰性的病人再送回來治療。“病人最多的時候，每個病人也就五六分鐘。所有病人里，感冒病人占一半左右，其實三分之一的患者沒必要來三甲醫院，去二級醫院或社區醫院就可以了。癥狀比較輕的病人，我們開點對癥的藥就完了。”

但這也許是無奈之舉。奧司他韋是處方藥，藥房買不到。而據北京豐臺區某社區服務中心的醫務人員透露，社區醫院最近兩年不但無法做流感病毒的咽拭子檢測，也沒有配備奧司他韋。“2015年和2016年時，我們社區醫院還有發熱門診，國家免費配送了不少咽拭子，達菲也會免費配送給社區藥房。但是沒人來，也沒人要，都大批量過期報廢了。現在連發熱門診都沒有了。”她所在醫院的情況在北京十分普遍。據其他媒體報道，在2018年1月初，北京市衛計委相關負責人表示，僅有個別規模較大的社區醫院采購了奧司他韋，規模較小的社區衛生服務站沒有此類藥物，而有些社區醫院的大夫沒有接診流感病人的經驗，也會要求病人到大醫院就診。

所以，大型三甲醫院的呼吸科在流感爆發期面臨的情況往往是：一面有輕微癥狀的患者，擔心自己患病，跑到大醫院確認;一面卻是延誤病情，已發展成肺炎的重癥患者。而流感季遠不只是流感的橫行，普通病毒或細菌感染都會導致原本呼吸道系統不好的人病情加重。陸軍總醫院的住院部有42張病床，夏天住不滿，但一進入12月，床就沒有空閑的時候，直到春節前才緩解。

李建東告訴我，他們呼吸科的住院部在2018年1月底、2月初收治了四五位病毒性重癥肺炎患者，是往年的兩倍，牽涉的人力巨大。“重病人不但需要機械通氣、監護和管理病人，還要做護理，協助病人拍背、翻身。每個重癥病人要單獨住重癥監護室，四五個重癥病人都在重癥監護室，他們就要增加人力，一班需3個人，一天3個班，9個人管理這些病人，而我們一共只有20多名護士。”

“這些重癥病人很多是沒有盡早發現病因，病情惡化后轉院過來的，住進來時情況已很危急。”李建東對2月初的一位重病患者記憶猶新。“他是位50多歲的男患者，家人陪著來時，已經咳嗽、發燒了10天。在外院退燒治療無效后，來到我們這里，當時發燒39℃，已經感到呼吸困難。”李建平告訴我，這位病人血項不高，PCT也不高，考慮是病毒性的重癥肺炎。他們在查房時，雖然病人自己覺得狀態還行，但監測到他的血氧非常低，胸片都白了，是非常嚴重的白肺，肺功能幾乎喪失。

長時間缺氧會對心、腦等重要臟器產生嚴重影響。他當時戴著無創呼吸機，已經接了兩個吸氧瓶，但血氧仍上不去。“每個吸氧瓶最高是15升，一般病人每分鐘也就需要3～4升。我們又接了一個吸氧瓶，用了3瓶半，每分鐘一共40升才把他的血氧飽和度提升到正常水平。”李建東向我回憶當時的驚險。血氧平穩后，他們開始進行抗病毒、抗感染、糖皮質激素治療，兩天后退燒，與其他重癥病人情況差不多，兩周后出院。

不過，就算這位重癥病人做過病毒檢測，排除了流感，但他的重癥肺炎究竟由何種病毒引起并不清楚。這種情況在任何程度的感冒患者身上都有可能發生，它與中國對病毒的檢測機制有關，存在誤診和錯過發現新型流感病毒的風險。

“病毒的檢測一般有三種做法：一種是核酸檢測;第二種是病毒培養;還有就是查抗體，但所需的血清只有在恢復期才有用，對治療沒有價值。”李建東告訴我，“醫院的實驗室可以做細菌的檢測，病毒的檢測要送給疾控中心。疾控中心主要是做核酸的檢測。”但并非所有的病毒標本都會送到疾控中心檢測。對于39種法定傳染病，中國疾控中心制定全國鄉級以上的醫院專人負責做實時、在線、基于個案信息的報告，但是，大多數疾病并不要求進行實驗室確診，病原難以確認。醫生只能通過癥狀和排除法，推測病因。

1月9日，適齡兒童在杭州一基層衛生服務中心接種流感疫苗

醫院篩查流感的咽拭子檢測也并非像核酸檢測一樣可以確定病原，只是一種篩查手段，存在“假陰性”的可能。“它有點兒像妊娠試驗。就是拿一個棉簽，在患者的咽喉擦拭幾下后，放到溶液里，再通過一個試劑盒看陽性率。就是在試劑盒的一個孔滴藥，另一個孔對照，然后看試劑盒上的兩條線，哪道線紅了，就是陽性了。”李建東告訴我，“今年普遍發熱病人非常多，而且發熱血項不高的情況也比較多，我們考慮是病毒感染。但因為流感篩查是陰性，也沒法說人家是甲流或者乙流。”

美國經驗

不但在中國，這次流感橫掃北半球，尤以美國最為嚴重。美國疾控中心稱，在剛剛過去的冬天，全美住院率是2010年以來最高的，報告的流感病例與2009年全球流感大爆發期間持平。美國每年有1.2萬至5.6萬人死于流感，預計流感季的死亡人數將處于區間的上限。

“美國這次疫情爆發的主要原因是流感病毒的類型沒押全，病人即使注射過疫苗，產生的抗體也抵抗不了部分正在流行的病毒。” 美國中華醫學基金會駐華首席代表李文凱如今致力于幫助中國建立完善的傳染病疫情監控體系，他曾是美國疾控中心的高級衛生信息專家，也曾任過中國衛生部醫院管理研究所項目官員。他告訴我，雖然如此，但美國的病原偵測體系仍值得中國借鑒。

“我們希望中國也能做到病人不跑，標本和檢測結果跑。”與中國一直推廣的分級診療類似，美國大多數人首先會到家庭醫生的診所里面看病，這些由一兩個醫生在社區里開設的小診所沒有自己的實驗室設備，但診所會把病人身上的標本交予第三方實驗室檢測或公共衛生實驗室檢測。“像快遞一樣。有人到診所里收樣本，之后給你反饋一個電子的結果。”李文凱向我介紹，因為看病在美國主要由保險公司主導，投保人都有自己的家庭醫生，病人很難“亂跑”，而如果私人診所檢測出流感病毒，會直接開達菲，免去延誤病情，到人群聚集的醫院被交叉感染的風險。

“在中國，雖然醫院應將標本送至地方疾控中心進行檢測，但收到標本的比例并不高。通過現行傳染病網絡直報體系，對傳染病開展連續、實時的偵測是可行的，可這種模式卻無法檢測疾病的特點毒株，發現更具威脅的類型。”2009年流感爆發后，中國疾控中心副主任馮子任馮子健和當時在美國疾控中心工作的李文凱有感中國的病原偵測水平亟待提升，共同考察中美疾控體系的差異，在美國醫學期刊上發表論文。近10年過去，李文凱坦言，相比美國對偵測病原的重視，中國仍有差距。

李文凱告訴我，Pulsenet是美國最先進的病原檢測系統之一，它依托于美國各地的臨床微生物實驗室。這些實驗室將分離出的特定病毒或細菌樣本提交給所在地的公共衛生實驗室，公共衛生實驗室對收到的樣本做“DNA指紋圖譜”分析，查找分離出的樣本與其他已知致病微生物的遺傳相似性，由此能夠發現病毒新的變異。在這個系統下，美國疾控中心曾通過兩個看似不相干的“孤例”，成功預測了本世紀第一次流感的爆發。

據美國疾控中心介紹，2009年3月30日，一名生活在加州圣迭戈縣的10歲男孩，因發燒、咳嗽、嘔吐被送到醫院。醫院做了鼻咽拭子檢測，顯示他得的是甲型流感，但不是當時已知的任何類型。雖然經過近一周的治療，男孩痊愈，但當地的健康部門被告知要將病毒樣本送到參比實驗室做進一步的驗證。4月14日，美國疾控中心接收樣本，確診該病毒為豬流感病毒。3天后，美國疾控中心又收到因皮里爾縣海軍衛生研究中心遞交的一個樣本病毒，檢測后發現，也是豬流感病毒。病毒的攜帶者是距小男孩130英里外的一名9歲女孩，她在3月28日因咳嗽、高燒被送到醫院，也在治療后不久痊愈。

顧名思義，豬流感最初出現在豬身上，人與豬接觸后被感染。美國疾控中心的資料顯示，2005年以前，疾控中心大約每一到兩年會收到一個豬流感病例。然而，在2005年12月到2009年1月間，加州共有12起關于豬流感的病例，其中5起病例中的病人和豬有過直接接觸，6起病例中的病人曾在豬的周圍活動。豬流感病毒在人類之間的傳染幾乎沒有發生過，也沒有爆發大規模流感。雖然這兩個小孩患病期間并未發現新增的感染病例，而且他們所在州、縣在這段時間內流感活動水平在降低，可是，這兩個小孩和家人均稱從未與豬有接觸，這仍引起了美國疾控中心的注意。他們懷疑，豬流感病毒已經變異，能夠在人際間直接傳播，有更多人攜帶此病毒尚未被發現。隨后，美國農業部和疾病預防控制中心聯合領導了豬流感病毒的監測試點項目。4月23日，美國疾控中心正式確認加州有人感染新型的甲型H1N1流感病毒。

而此時，這種病毒已經在加州南部的墨西哥肆虐半月有余，卻遲遲找不到病原。直到美國疾控中心確認后，這種新型病毒正式進入世人的視野，世界衛生組織總裁就此宣布了“國際性公眾健康威脅的緊急警訊”，世界衛生組織和全球疫情警報與反應網絡派專家到墨西哥救援。趁流感病毒在全球蔓延之前，人們看清了敵人的面目。

（王曼、陸威、張曉、李峰均為化名。感謝楊旻暉對本文的大力幫助，實習生鄭院鴛對本文亦有貢獻）