原發性血小板增多癥合并急性冠脈綜合征1例

李紅校，顧翔，孫磊，張薏，鮑正宇，沈建華，陳福坤，朱業

(揚州大學臨床醫學院心血管內科，揚州 225001)

1 臨床資料

患者韓某，女，50歲，主因“陣發性胸痛3年，再發1周”收住我院心內科。該患者自3年前開始出現陣發性胸痛，呈針刺樣，多于勞累、情緒激動后發作，持續數秒至數分鐘不等，靜息后可緩解，未規律診治。既往患原發性血小板增多癥5年，間斷口服羥基脲，血小板波動于420×109～500×109/L，未服用抗血小板藥物。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無煙酒嗜好，無長期口服避孕藥史，未絕經，無家族遺傳性疾病史。

入院查體體溫 36.8℃，心率 86次/min、呼吸頻率 20次/min、血壓 128/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中等體型，發育正常。頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，律齊，心音S1、S2正常，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。

輔助檢查血常規：白細胞 5.27×109/L，紅細胞 4.24×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板469×109/L。心肌損傷標志物：肌紅蛋白18.4 ng/ml，肌鈣蛋白 0.04 ng/ml、肌酸激酶同工酶 0.6 ng/ml。尿便常規、血脂、肝腎功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能無異常。心電圖大致正常，超聲心動圖示三尖瓣輕度返流。冠狀動脈CT及造影結果示：雙側冠狀動脈主干及分支起源、走行未見異常；左側前降支近段重度阻塞、血栓形成不排除；回旋支、右冠狀動脈未見明顯阻塞征象(圖1，圖2)。

入院初步診斷(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，不穩定型心絞痛(unstable angina，UA)；(2)原發性血小板增多癥(essential thrombo-cythemia，ET)。

診治過程入院后予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg等抗栓治療。冠狀動脈造影檢查示左主干正常，前降支近段90%阻塞，血栓形成不除外；回旋支、右冠狀動脈未見阻塞，遠段可見至前降支側枝循環。介入治療時導絲無法順利通過前降支近段病變，暫停手術，出院后囑患者堅持服用上述藥物及羥基脲治療，定期監測血小板數量。出院1個月后復查血常規：白細胞 4.90×109/L， 紅細胞 3.65×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板330×109/L，胸痛癥狀未再發作，繼續門診隨訪。

圖1 冠狀動脈CT檢查

Severe stenosis of the proximal segment of the left anterior descending artery and thrombosis is not excluded. No obvious obstructive sign in the circumflex and right coronary artery

圖2 冠狀動脈造影檢查

Left main coronary artery is normal. Ninety percent stenosis of the proximal segment of the left anterior descending artery and thrombosis is not excluded.No obvious obstructive sign in the circumflex and right coronary artery

2 討 論

本患者不具備常見的CHD危險因素，但頻繁出現UA、ACS表現，輔助檢查明確證實存在冠狀動脈重度阻塞、血栓形成可能，且病情進展主要發生于血小板增多癥控制不佳期間，由此考慮其冠狀動脈重度阻塞的主要原因可能與血小板增多致血栓形成直接相關。當然，確診依賴于冠狀動脈血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)或光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)。

血小板計數≥450×109/L定義為血小板增多癥，分為假性血小板增多癥和真性血小板增多癥。前者多為血液中類血小板物質被細胞計數儀誤認為血小板所致，外周血涂片鏡檢可予以鑒別，無血栓形成風險，后者根據病因不同可分為ET和繼發性血小板增多癥[1]。

ET屬骨髓增殖性疾病，發病率為1～2/10萬，可發生于任何年齡，女性多見；主要特點為骨髓巨核細胞增生，外周血血小板持續性增多，臨床表現為血栓形成和出血傾向等血管并發癥[2]。Tefferi等[3]和Barbui等[4]研究發現，ET患者微血管血栓和大血管血栓并發癥的發生率分別為29%～40%和11%～25%，其中，動脈血栓的好發部位為顱內動脈和冠狀動脈。不同于CHD的常見危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等，血小板功能異常和活性增強是ET導致ACS的主要機制。由于血小板顯著增多，全血黏度增加，血流速度減慢，血小板容易從血管軸流中心向邊緣移動，增強血小板與血管壁的黏附和聚集，促進動脈粥樣硬化的發生發展，進而引發心絞痛甚至心肌梗死[5]。因此，對于合并ET的CHD患者，除CHD的常規治療外，尚需針對血小板增多癥進行治療，如羥基脲、干擾素或血細胞分離術等[6]。

Rossi等[7]研究發現，ET導致的ACS患者，冠狀動脈內多可見大量血栓形成，且以白色血栓為主，不同于普通的紅色血栓，此類患者一般溶栓劑效果不佳，及時使用血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療效果較好，長期應用氯吡格雷可有效防止復發。此外，由于血小板活性增強，對此類患者進行經皮冠狀動脈介入治療易導致支架內血栓形成，故血小板計數正常前不建議行支架置入，術后應定期復查血常規，根據血小板高低調整羥基脲劑量以維持血小板數量在正常范圍內，可將血栓事件的發生率降低20%[8]。

繼發性血小板增多癥，也稱為反應性血小板增多癥，常見原因包括感染、組織損傷、惡性腫瘤、脾臟切除術后及缺鐵性貧血等[9]。此類患者通常為自限性，血栓性并發癥發生風險較低，通常不需要針對性抗血小板治療，但對于血栓形成高危人群如冠狀動脈旁路移植術患者等，繼發性血小板增多癥仍然是血栓形成的獨立危險因素，同樣需要抗血小板治療[10]。

該患者血小板高達 469×109/L，由于其血栓形成傾向和急性冠狀動脈事件再發風險高，除CHD的系統治療外，需同時強化針對其血小板增多癥的治療和監測力度，降低疾病進展風險。

本例診斷不足之處在于未能進行IVUS或OCT檢查以確定CHD病變性質。

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