老年慢性心力衰竭認知功能情況分析

楊鄭，孫穎，崔怡寧，黃櫻碩，邢云利，黃蔚

(1首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內科，北京100050；2豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院內科病房，北京100140)

目前，心血管病已成為我國老年人的首要死因，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段[1]。老年癡呆是繼心血管疾病、腫瘤和卒中之后威脅老年人生命的第四大疾病[2]。CHF和認知功能障礙有以下相同特點：(1)發(fā)病人群相同，以老年人為主；(2)患者生活質量明顯下降；(3)殘疾率及病死率均高；(4)給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。本研究希望了解老年CHF患者的認知情況以及臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月1日至2016年3月1日在北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心住院的180例老年(≥65歲)CHF患者。入組標準：(1)符合CHF診斷標準[3]；(2)紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)近半年新發(fā)腦梗死或腦出血；(2)癲癇、帕金森氏病、多發(fā)性硬化等神經系統(tǒng)疾病；(3)惡性腫瘤及乙醇等物質依賴者；(4)嚴重心、肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.1.1 認知功能的評估 由經過培訓的專業(yè)人員采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)進行評估，總分30分。患者受教育年限≤12年，所得分數加1分以修正文化程度引起的偏倚。<26分為認知功能障礙，其中：17分

1.1.2 一般資料收集 包括患者基本情況、基礎疾病、化驗指標、超聲心動圖指標。

1.1.3 分組 根據MoCA評分將180例老年CHF患者分成3組：認知功能正常組(n=44)、MCI組(n=75)和SMI組(n=61)。比較3組患者臨床特點。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者基線資料比較

180例CHF患者年齡65～96(83.9±5.4)歲，MoCA評估為(19.68±6.63)分。認知功能障礙在老年CHF患者中的患病率為75.6%(136/180)。與正常組相比，MCI組和SMI組中NYHA Ⅲ級者顯著增加(P<0.05)，SMI組中女性患者及高中以下學歷者顯著增多(P<0.05)。與MCI組相比，SMI組中NYHA Ⅲ級者、女性患者及高中以下學歷者顯著增多(P<0.05)。3組間在合并基礎疾病方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者實驗室指標比較

與正常組相比，SMI組患者的血紅蛋白值顯著降低，而血糖值顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者超聲心動圖指標比較

SMI組患者的左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)顯著低于正常組和MCI組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 多因素logistic回歸分析

分別以CHF患者出現MCI、SMI作為因變量，以單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義的影響因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果發(fā)現，NYHA Ⅲ級和血紅蛋白值低下是MCI的獨立危險因素(P<0.05)，NYHA Ⅲ級、血紅蛋白值低下、女性、高中以下學歷和低LVEF是SMI的獨立危險因素(P<0.05；表4)。

表1 3組患者基本情況比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; NYHA: New York Heart Association. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表2 3組患者實驗室指標比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; BUN: blood urea nitrogen; cTnI: cardiac troponin I. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表3 3組患者超聲心動圖指標比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; LA: internal diameter of left atrium; LVIDd: left ventricular diastolic volume; LVIDs: left ventricular systolic volume; E: peak early mitral flow velocity; A: peak late mitral flow velocity; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表4 MCI和SMI風險因素的logistic回歸分析

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction

3 討 論

老年CHF患者往往伴有情緒調節(jié)能力、社會適應能力的受損，導致心力衰竭病情的變化，需要反復住院治療。認知功能是由多個認知域組成，包括記憶、計算、時空間定向、結構能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應用等方面。認知功能障礙時大腦在上述高級智能加工過程出現異常，從而影響個體的日常或社會生活能力。近年來國內外研究顯示[4-6]，CHF患者認知功能障礙的發(fā)病率在40%～80%，且影響其預后。本研究顯示，認知功能障礙在老年CHF中的患病率為75.6%(136/180)，與近年來報道基本一致。

本研究發(fā)現，與認知功能正常的CHF患者相比，MCI及SMI的CHF患者女性偏多、教育程度偏低、心功能分級差、LVEF值低、血紅蛋白值低、血糖偏高。大量流行病學調查研究顯示，性別及教育水平低下均是導致認知功能障礙的主要危險因素[7]。隨著心功能分級增加，心力衰竭加重，舒張功能障礙可能先于心力衰竭伴左室收縮功能受損[8]。有研究指出，舒張指數對認知功能影響較大的原因可能是血流動力學受損，導致腦小血管損害[9,10]。LVEF也是影響CHF患者認知功能的重要因素，這一論點與目前多數研究一致。CHF患者因左室收縮功能下降，導致心輸出量不同程度地下降，從而引起腦灌注不足、腦血流下降，造成神經元及神經膠質細胞缺血缺氧，引起認知功能下降。貧血與CHF嚴重程度密切相關[11]。老年貧血患者認知損害患病率顯著升高[12]，多數學者認為血紅蛋白可以影響腦氧飽和度，低血紅蛋白的患者腦氧飽和度較低，導致腦部供氧不足，慢性腦組織缺血缺氧。提示臨床醫(yī)師應尤其關注合并貧血的心力衰竭患者的認知功能。除了貧血，近些年國內外研究發(fā)現[13]，對于沒有糖尿病的高血糖患者，認知功能障礙的風險也會增加，這可能是因為較高的血糖水平對大腦具有記憶功能及記憶相關的腦結構(如海馬)有影響。

綜上所述，老年CHF患者存在認知功能下降。女性、受教育年限短、心功能分級差、血紅蛋白低、血糖高、LVEF低均是認知功能障礙CHF患者的臨床特點。臨床工作中可根據上述特點及早發(fā)現、識別老年CHF患者的認知功能障礙，要特別重視對高危人群的篩查，做到個性化預防及治療，有利于提高CHF患者的生活質量，延緩病情加重。

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