腎上腺髓質素原聯合降鈣素原對老年重癥社區獲得性肺炎患者預后的預測價值

王力鵬，陳軍，羅穆玲，黃浦洋，黎秀文，蘇顯都

(海南省儋州市人民醫院：1急診科，2重癥醫學科，3臨床檢驗科，儋州 571799)

重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是重癥監護室中的常見疾病，老年患者往往病情進展迅速、病死率高、預后差。SCAP已成為感染性疾病的主要死因[1,2]，研究表明腎上腺髓質素原(proadrenomedullin，pro-ADM)是一種預測肺部感染的新型指標，pro-ADM水平高低與肺部感染的嚴重程度密切相關[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是預測細菌感染的有效指標，在感染性疾病尤其是重癥感染方面具有較高的診斷價值[4]。然而，關于pro-ADM聯合PCT和老年SCAP患者預后的相關研究尚未見報道。本研究通過觀察血清pro-ADM和PCT在老年SCAP患者中的變化情況，探討兩者對老年SCAP患者預后的預測價值，旨在為該病的早期治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2017年9月海南省儋州市人民醫院急診科收治的老年SCAP患者162例，根據患者28 d死亡或存活情況分為存活組和死亡組。其中存活組114例，男性71例，女性43例，年齡(74.2±9.8)歲；死亡組48例，男性31例，女性17例，年齡(77.8±10.6)歲。所有患者均按照SCAP治療指南進行治療，SCAP的診斷符合中華醫學會呼吸病分會制定的社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)診斷標準[5]。納入標準：符合SCAP診斷標準的初診患者，由細菌感染引起，年齡≥65歲，病歷資料完整。排除標準：存在醫院獲得性肺炎、肺結核及肺栓塞等呼吸系統疾病者；嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者及家屬放棄治療者。

1.2 觀察指標

記錄2組患者的血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)，以及CURB-65、肺炎嚴重度指數(pneumonia severity index,PSI)和急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。APACHEⅡ分值為急性生理學變量、年齡和慢性健康狀況分值的總和，總分值0～71分，分值越大預后越差。CURB-65評分包括5項指標，每項指標分值為1分，依次為意識障礙(confusion，C)、血尿素氮(Urea，U)>7 mmol/L、呼吸頻率(respiratory rate，RR)>30次/min、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)<60 mmHg、年齡>65歲。

所有患者均于確診SCAP后第1天、第3天、第7天分別抽取靜脈血3 ml，檢測患者血清pro-ADM及PCT水平。pro-ADM的測定采用雙抗體夾心法，試劑盒購自華美生物工程有限公司；PCT的測定采用酶聯免疫吸附法，使用全自動多功能酶標儀檢測(美國Thermo公司)，試劑盒為美國Rapidbio公司產品。操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

存活組與死亡組的性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、SBP、DBP、心率(heart rate，HR)、RR、體溫、PO2、PCO2、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙比例差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組的CURB-65、PSI及APACHEⅡ評分明顯高于存活組，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者血清pro-ADM和PCT水平比較

相比存活組患者，死亡組患者確診第3天和第7天時的pro-ADM和PCT水平以及第1天pro-ADM水平明顯增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。存活組患者確診第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯低于第1天，死亡組患者確診第3天和第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯高于第1天，且第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯高于第3天，差異均具有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 pro-ADM聯合PCT對老年SCAP患者預后預測的價值

第1天血清pro-ADM聯合PCT預測老年SCAP患者28 d預后的AUC(95%CI)是0.784(0.716～0.849)，明顯高于pro-ADM的0.683(0.621～0.746)和PCT的0.642(0.584～0.705)，差異具有統計學意義(Z=5.812，Z=6.274；P<0.05)。第3天血清pro-ADM聯合PCT預測老年SCAP患者28 d預后的AUC(95%CI)是0.942(0.883～0.998)，明顯高于pro-ADM的0.892(0.830～0.951)和PCT的0.857(0.793～0.924)，差異有統計學意義(Z=3.516，Z=5.348；P<0.05)。第7天血清pro-ADM聯合PCT預測老年SCAP患者28 d預后的AUC(95%CI)為0.906(0.845～0.967)，明顯高于pro-ADM的0.846(0.781～0.908)和PCT的0.812(0.749～0.875)，差異具有統計學意義(Z=3.702，Z=5.507；P<0.05)。第3天血清pro-ADM聯合PCT預測老年SCAP患者28 d預后的靈敏度為95.2%，特異度為86.4%，預測價值較好(圖1～3)。

3 討 論

SCAP是老年人群較為常見的感染性疾病，具有起病急、病情進展迅速和預后差等特點[6]。近年老年SCAP的發病率及病死率呈明顯升高趨勢，給社會及家庭帶來了沉重的負擔[7]。盡管常規抗生素、機械通氣治療能夠緩解患者病情，但大多數患者救治時往往病情危重，治療效果不理想，因而尋找一種有效評估老年SCAP預后的指標，對其救治有著重要意義。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; RR: respiratory rate; PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; PSI: pneumonia severity index; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者血清pro-ADM和PCT水平比較

pro-ADM: proadrenomedullin; PCT: procalcitonin. Compared with survival group,*P<0.05; comapred with day 1,#P<0.05; comapred with day 3,△P<0.05

圖1 pro-ADM預測老年SCAP患者預后的ROC曲線

圖2 PCT預測老年SCAP患者預后的ROC曲線

圖3 pro-ADM聯合PCT預測老年SCAP患者預后的ROC曲線

腎上腺髓質素(adrenomedullin，ADM)由血管內皮細胞產生，具有調節免疫、代謝和擴張血管等多種生物學效應。pro-ADM是ADM的前體物質，可作為細菌感染及膿毒癥嚴重程度和危險分層的生物標志物[8，9]。PCT是降鈣素的前肽物質，在嚴重感染及全身炎癥反應患者中水平顯著升高，有研究表明PCT是早期鑒別膿毒癥以及評價感染嚴重程度的敏感指標[10]。本研究結果表明，死亡組患者確診第3天、第7天時的血清pro-ADM和PCT水平均明顯高于存活組患者，且第1天的血清pro-ADM水平明顯高于存活組。死亡組患者血清pro-ADM和PCT水平呈升高趨勢，而存活組患者呈下降趨勢，提示血清pro-ADM和PCT水平與老年SCAP患者病情嚴重程度相關。倪菊平等[11]觀察pro-ADM在呼吸機相關性肺炎患者中的變化，結果發現第1天、第3天、第5天死亡組患者血清pro-ADM水平分別為(4.18±1.78)、(4.51±1.88)和(5.15±1.89)nmol/L，存活組患者血清pro-ADM水平分別為(3.19±1.39)、(2.98±1.35)和(1.65±0.88)nmol/L，死亡組患者水平明顯增高，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明pro-ADM是反映患者病情嚴重程度的有效指標。Courtais等[12]通過研究表明，pro-ADM可用于急診CAP患者的危險分層和預后評估，能有效判斷患者的死亡風險。Stolz[13]認為PCT與老年SCAP患者病情程度及預后密切相關，動態監測血清PCT水平能反映患者病情的發展情況。

研究表明，指標AUC≤0.5為無診斷價值，0.5

綜上所述，血清pro-ADM及PCT水平變化與SCAP患者病情嚴重程度及預后相關，第3天時的血清pro-ADM和PCT水平能預測老年SCAP患者 28 d 的病死率。臨床醫師可在實際工作中監測血清pro-ADM及PCT水平初步評估老年SCAP患者的病情嚴重程度，對于pro-ADM及PCT水平明顯升高的患者，要采取相應的治療措施，及早控制病情，以降低患者的病死率。

[1] Iannella HA, Luna CM. Community-acquired pneumonia in Latin America[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2016, 37(6): 868-875. DOI: 10.1055/s-0036-1592076.

[2] Faverio P, Aliberti S, Bellelli G,etal. The management of community-acquired pneumonia in the elderly[J]. Eur J Intern Med, 2014, 25(4): 312-319. DOI: 10.1016/j.ejim.2013.12.001.

[3] Julián-Jiménez A, González Del Castillo J, Candel FJ. Usefulness and prognostic value of biomarkers in patients with community-acquired pneumonia in the emergency department[J]. Med Clin (Barc), 2017, 148(11): 501-510. DOI: 10.1016/j.medcli.2017.02.024.

[4] Habib SF, Mukhtar AM, Abdelreheem HM,etal. Diagnostic values of CD64, C-reactive protein and procalcitonin in ventilator-associated pneumonia in adult trauma patients：a pilot study[J].Clin Chem Lab Med, 2016, 54(5): 889-895. DOI: 10.1515/cclm-2015-0656.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 253-279. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

Chinese Thoracic Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of adult community-acquired pneumonia in China (2016 Edition)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2016, 39 (4): 253-279. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

[6] Remington LT, Sligl WI. Community-acquired pneumonia[J]. Curr Opin Pulm Med, 2014, 20(3): 215-224. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000052.

[7] Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe[J]. Thorax, 2012, 67(1): 71-79. DOI: 10.1136/thx.2009.129502.

[8] Angeletti S, Ciccozzi M, Fogolari M,etal. Procalcitonin and MR-proadrenomedullin combined score in the diagnosis and prognosis of systemic and localized bacterial infections[J]. J Infect, 2016, 72(3): 395-398. DOI: 10.1016/j.jinf.2015.12.006.

[9] Andaluz-Ojeda D, Cicuéndez R, Calvo D,etal. Sustained value of proadrenomedullin as mortality predictor in severe sepsis[J]. J Infect, 2015, 71(1): 136-139. DOI: 10.1016/j.jinf.2015.02.002.

[10] Yu H, Qi Z, Hang C,etal. Evaluating the value of dynamic procalcitonin and presepsin measurements for patients with severe sepsis[J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(6): 835-841. DOI: 10.1016/j.ajem.2017.01.037.

[11] 倪菊平, 瞿洪平, 孫英杰, 等. 動態監測血清前腎上腺髓質素對呼吸機相關性肺炎預后的評估價值[J]. 中國急救醫學, 2016, 36(7): 605-608. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2016.07.007.

Ni JP, Qu HP, Sun YJ,etal.The predictive value of serum pro-adrenomedullin by dynamic monitoring in the prognosis of ventilator-associated pneumonia[J]. Chin J Crit Care Med, 2016, 36 (7): 605-608. DOI: 10.3969/j. issn.1002-1949.2016.07.007.

[12] Courtais C, Kuster N, Dupuy AM,etal. Proadrenomedullin, a useful tool for risk stratification in high Pneumonia Severity Index score community-acquired pneumonia[J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(1): 215-221. DOI: 10.1016/j.ajem.2012.07.017.

[13] Stolz D. Procalcitonin in severe community-acquired pneumonia: some precision medicine ready for prime time[J]. Chest, 2016, 150(4): 769-771. DOI: 10.1016/j.chest.2016.07.017.

[14] Florkowski CM. Sensitivity, specificity, receiver-operating characteristic (ROC) curves and likelihood ratios: communicating the performance of diagnostic tests[J]. Clin Biochem Rev, 2008, 29(Suppl 1): S83-S87.

[15] 陳云霞, 李春盛. 腎上腺髓質素對急診社區獲得性肺炎患者的預后和危險分層價值[J]. 中華危重病急救醫學, 2014, 26(2): 115-119. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.02.012.

Chen YX, Li CS. Prognostic and stratified value of adrenomedullin in community-acquired pneumonia patients in emergency department[J]. Chin Crit Care Med, 2014, 26(2): 115-119. DOI: 10.3760/cma.j.is sn.2095-4352.2014.02.012.

[16] Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Llorca J,etal. Prognostic value of proadrenomedullin in severe sepsis and septic shock patients with community-acquired pneumonia[J]. Swiss Med Wkly, 2012, 142: w13542. DOI: 10.4414/smw.2012.13542.

[17] Zhydkov A, Christ-Crain M, Thomann R,etal. Utility of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cells alone and in combination for the prediction of clinical outcomes in community-acquired pneumonia[J]. Clin Chem Lab Med, 2015, 53(4): 559-566. DOI: 10.1515/cclm-2014-0456.

[18] Park JH, Wee JH, Choi SP,etal. The value of procalcitonin level in community-acquired pneumonia in the ED[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(7): 1248-1254. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.08.009.