園藝療法對輕-中度阿爾茨海默病患者認知功能和生活質量的影響

武海燕，馬麗，張力，曹萌，張守字

(北京老年醫院精神心理一科，北京 100095)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)是一種進行性發展的神經退行性疾病，主要表現為認知功能和日常生活能力進行性下降，且嚴重影響患者的生活質量[1-3]，但目前尚無特效藥物進行治療，因此，近年來相繼出現多種非藥物治療方式，如園藝療法(horticultural therapy,HT)等[4]。目前國外針對HT的臨床研究較為成熟，臨床效果顯著，但大都針對的是歐洲人群，涉及亞洲人群尤其中國人的研究較少。筆者通過收集北京老年醫院住院部及門診輕-中度AD患者130例，積極探索HT對老年癡呆患者認知功能和生活質量影響，評價HT的臨床應用安全性和有效性。現報道如下，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月至2016年12月本院130例AD患者作為研究對象，年齡65～79(72.3±3.5)歲，文化程度初中及以上。按隨機數字表法將患者分為對照組和HT組。納入標準：(1)符合美國國立神經病、語言交流障礙和卒中研究所-AD及相關疾病協會(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disease Association, NINCDS-ADRDA)AD診斷新標準[5]；(2)按臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating, CDR)進行分級，CDR=1.0或CDR=2.0 為輕度或中度癡呆；(3)尚具有語言、執行功能及簡單交流能力；(4)無其他器官衰竭；(5)獲得患者本人或監護人的知情同意。排除標準：(1)先天性愚型、頭顱外傷或癲癇等其他疾病導致認知功能障礙；(2)伴隨藥物治療有損害記憶；(3)合并急性感染、外傷和急性心肌梗死等急癥者；(4)伴有過敏或哮喘，嚴重心力衰竭及視力、聽力嚴重受損者。本研究經北京老年醫院醫學倫理委員會批準通過(2018BJLNYY-倫審-批第2018-006號)。

1.2 方法

所有入選患者均常規給予多奈哌齊聯合尼麥角林口服治療與整體康復護理模式服務。在此基礎上，對HT組患者進行干預如下。

1.2.1 病情評估 充分評估患者的病情，經HT小組討論，制定個體化HT方案，并在實施過程中根據患者病情變化持續改進。一般情況下，每半個月進行1次病情評估。

1.2.2 相關教育 通過向AD患者及其主要監護人發放HT相關知識宣傳手冊、播放視頻或幻燈片、每月舉辦1次專題講座等形式，積極鼓勵患者參與，使患者對HT有一定了解，提高其對HT的依從性。了解AD患者的疑問和需求，并給予耐心解答和幫助。

1.2.3 具體方法 選取北京老年醫院“愛心花園”主要場地，HT治療師將園地分為花卉區及蔬果區。每周組織HT組患者觀察自己種植的植物生長情況及可能遇到的問題，鼓勵患者獨立思考，并正確給予引導和解決。積極鼓勵患者進行蔬果種植、花卉扦插模仿、盆栽花木、花壇制作和庭院花卉種植等園藝活動，把具有自然美的植物材料按照自己的想象進行布置處理，2次/周，60 min/次，每月固定1個主題， 總結1次，并對進度與內容予以調整。調整方案包括對花卉進行培土、栽植、澆水、施肥及扦插，對田園進行泥土翻耕、播種、施肥、澆水、拔草、捉蟲等,對花草的觀賞、蔬菜的采摘、烹飪以及品嘗等內容。每次治療結束前10 min與患者交流心得體會，并詳細記錄，最終治療師給予點評。對好作品予以表揚，陳列于治療室內以供鑒賞，并予以物質獎勵。

1.3 觀察指標

由2名經過統一培訓的主治醫師于治療前(0個月)、治療3個月和治療6個月觀察患者認知功能指標和生活質量情況。認知功能指標采用簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination, MMSE)，分別從語言功能、記憶力、回憶力、定向力、注意與計算等方面進行評價，其分值范圍為0～30分，初中及以上文化水平臨界值為24分，分值越低，表明認知功能受損程度越重[5]。生活質量評估采用生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory-74,GQOL-74)，分別從軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度評定患者生活質量，總分為100分，分數越高，說明生活質量越高[6]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

HT治療6個月時，有2例患者退出，脫失率為3.1%(2/65)。2組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病比例、教育年限、病程及癡呆評定分級等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后認知功能評分比較

對照組治療6個月MMSE總評分較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其他各項評分治療前后變化不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。HT組患者治療3、6個月語言功能、記憶力、回憶力及MMSE總評分較治療前均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，HT組患者治療3、6個月語言功能、記憶力、回憶力評分均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月(P<0.05)與治療 6個月(P<0.01)，HT組MMSE總評分較對照組顯著升高，差異亦有統計學意義(表2)。

2.3 2組患者干預前后生活質量評分比較

對照組患者治療前后各項評分及GQOL-74總評分差異無統計學意義(P>0.05)。HT組患者治療3個月(P<0.05)和6個月(P<0.01)社會功能、心理功能、軀體功能及GQOL-74總評分較治療前顯著升高，差異有統計學意義，物質生活評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，HT組患者治療3個月社會功能評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療6個月社會功能、心理功能、軀體功能及GQOL-74總評分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而物質生活評分2組比較差異無統計學意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者一般資料比較

AD： Alzheimer disease

表2 2組患者干預前后認知功能評分比較

HT: horticultural therapy; MMSE: mini-mental state examination. Compared with month 0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05,##P<0.01

表3 2組患者干預前后生活質量評分比較

HT: horticultural therapy; GQOL-74: generic quality of life inventory-74. Compared with month 0，*P<0.05,**P<0.01; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

本研究以輕-中度AD患者為研究對象，觀察HT的臨床效果，結果表明，HT可能會提高AD患者的認知功能，改善生活質量，且HT持續時間越長，臨床效果越顯著。HT基本思想是積極應用園藝植物、園藝操作活動以及園林綠地環境對人產生直接或間接的作用、改善身心狀態，維持和增進健康，提高生活質量[7]。該療法集園藝學、社會學、醫學、心理學治療于一體，具有以人為本、回歸自然、安全且效果可靠等特點[8]，可對AD患者實施認知、行為、感覺和情感4方面的導向治療[9]，主要應用于精神分裂者、心理障礙者及健康人群。國內有報道稱關于HT的康復治療作用無論從壓力值、腦波測量還是內分泌、免疫系統等方面，都能發現植物的負離子具有調節人中樞神經的作用，降低血液中壓力激素(如5-羥色胺)，促進β-內啡肽的分泌，讓人產生歡快感，提高機體免疫功能；另外，植物還能釋放揮發性物質，對人體起到降壓、鎮定、改善情緒及心境的作用[10]。HT用于AD患者時，其機制可能是通過對AD患者五官刺激，激活神經系統網狀結構，增強中樞神經系統活動水平，并影響神經內分泌系統，協調大腦皮層各部分與腦干網狀結構之間的關系，改善患者的認識功能。

本研究通過對輕-中度AD患者進行HT治療干預，治療6個月發現HT組患者MMSE和GQOL-74總評分均有所提高，且顯著高于對照組。其中可反映認知能力的語言功能、記憶力與回憶力均有所改善，反映生活質量的軀體功能、心理功能和社會功能亦均有提高，提示HT在改善患者認知功能和生活質量上有一定效果，這與國外研究結論相似[11]。對于AD患者，目前尚無特效藥物可逆轉AD患者認知障礙的病變進程，且藥物治療存在一定副作用，如多奈哌齊可引起惡心、嘔吐、失眠甚至心率減慢等，而HT具有療效綜合、無明顯副作用優勢，具有較好的臨床意義。一方面，HT期間植物可對AD患者產生視覺、觸覺和嗅覺等刺激，激發患者獨立思考能力，且患者通過與參加園藝活動的其他成員交流與溝通，增強其語言功能、記憶和回憶力，并從HT期間獲得一定的滿足感，增強其自信心，提高社會交往功能及心理功能[12]；另一方面，HT期間AD患者體力活動量較大，如從播種、扦插、上盆、種植，再到整地、澆水、施肥等，一周2次，如此短期內強化訓練，可增強患者肌力，改善肌張力，改善平衡能力、協調能力及軀體功能，改善睡眠狀況，促進患者執行功能及視覺空間能力[13]。但本研究發現MMSE量表中定向力及注意與計算評分上并沒有統計學差異，改善并不顯著，可能是HT治療持續時間較短造成的，因此有必要延長干預時間做進一步統計和分析。

筆者認為，對AD患者進行HT干預開始時期應選擇易于存活、生長周期較短的花卉蔬菜，后期可以逐漸加大其從事園藝活動難度，積極鼓勵患者參與花卉扦插比賽，并按AD不同病變程度分組，使患者間產生共鳴，促進相互交流。因此，HT療法首先需了解AD患者病情，針對患者制定個體化HT干預方案，遵守由易到難、循序漸進的原則。另外，本研究積極鼓勵患者參與HT治療，并同期為患者選定一位特定的照護者，陪同患者全程參加HT治療，最終HT治療6個月時，2例患者退出，患者依從性仍然高達96.9%，這亦利于研究的持續進行。值得注意的是，對于選擇居家照護的高齡體弱AD患者，可以積極參與在家養花或種植蔬菜等輕度活動，改善病情。總之，HT聯合常規藥物治療可能改善輕-中度AD患者認知功能，提高生活質量，具有臨床推廣意義。

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