紅細胞體積分布寬度與老年急性失代償射血分數保留心力衰竭預后的關系

黃櫻碩，黃蔚，張侃，王倩倩，邢云利，白麗，孫穎

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心心血管內科，北京100050)

射血分數保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一種具有心力衰竭癥狀體征、伴隨正常或接近正常左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)的復雜臨床綜合征，隨著年齡增長其發病率逐漸增加[1]。急性心力衰竭的預后很差，全因死亡率在2～3個月內高達20%，1年內最高可達37%[2]。紅細胞體積分布寬度(red cell distribution width，RDW)是一項常規生化檢查標志物，是發生心力衰竭或舒張功能不全的危險因素[3]，也與急性和慢性心力衰竭的預后密切相關[4]。目前，RDW在老年HFpEF人群中的研究相對較少[5,6]，本研究擬明確RDW與老年急性失代償HFpEF預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2013年6月至2015年6月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心心血管病房因急性失代償心力衰竭住院的老年患者(≥65歲)125例。符合2013年美國心力衰竭診治指南[7]規定的HFpEF的診斷標準，LVEF≥50%，并除外溶血及血栓、嚴重肝腎疾病、中重度貧血患者。

1.2 方法

所有患者入院時記錄一般情況、合并疾病及用藥情況。入院后取靜脈血，送醫保中心檢驗科檢測。檢測項目包括白細胞、血紅蛋白、RDW、血小板、血清肌酐、估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素、血鉀、血鈉、高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)及N末端B型利尿鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)。

由同一名有經驗的超聲心動科醫師行經胸超聲心動圖檢查，包括M型、二維、多普勒，采用Vivid 7超聲心動儀(GE medical systems，美國)。

1.3 隨訪及分組

隨訪時間以入院為起點，至1年結束。以心力衰竭死亡和心力衰竭再住院作為聯合終點，依據1年內是否出現聯合終點分為事件組(n=38)和對照組(n=87)，其中事件組包含7例心力衰竭死亡和31例心力衰竭再住院患者。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般情況比較

事件組應用袢利尿劑的比例(78.9%vs39.1%，P=0.000)和紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅳ級患者的比例(42.1%vs16.1%，P=0.007)顯著高于對照組，而患慢性阻塞性肺疾病者顯著低于對照組(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者實驗室指標及超聲指標比較

事件組患者的NT-proBNP、LDL-C、ALT、白細胞及RDW顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；2組患者各項超聲心動指標間差異無統計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件聯合終點的獨立危險因素

將2組間有顯著差異的變量納入logistic回歸方程，經過調整混雜變量，NT-proBNP、RDW、ALT和應用袢利尿劑與心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的聯合終點獨立相關(P<0.05；表3)。

2.4 各RDW四分位分組間臨床指標及不良預后比較

根據RDW水平的四分位區間將所有患者分為4組： RDW≤11.70%組(n=31)，11.70%13.90%組(n=33)，比較各組之間心力衰竭相關指標(NYHA心功能分級、LVEF值和NT-proBNP)、貧血相關指標(血紅蛋白)以及可能影響心力衰竭和貧血的腎功能指標(eGFR)的差異，結果可見，隨RDW水平增高，聯合終點事件發生率增高，差異有統計學意義(P<0.05；表4)。

表1 基線資料比較

BMI: body mass index; NYHA: New York Heart Association; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARBs: angiotensin receptor blockers; CCBs: calcium channel blockers

hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; eGFR: estimated glomerular filtration rate; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ALT: alanine transaminase; RDW: red cell distribution width; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular diastolic diameter; LVESD: left ventricular systolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; IVST: interventricular septal thickness; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; E: peak early mitral flow velocity; A: peak late mitral flow velocity

2.5 ROC曲線分析

RDW預測心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的ROC曲線下面積為0.629(95%CI：0.521～0.737，P=0.022)，RDW界值為12.99%時，靈敏度為63.2%，特異度為60.9%(圖1)。

表3 心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的多因素logistic分析

NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; RDW: red cell distribution width; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ALT: alanine transaminase

表4 各RDW四分位分組之間臨床指標及不良預后比較

RDW: red cell distribution width; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; eGFR: estimated glomerular filtration rate; NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction; HF: heart failure

圖1 RDW預測心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的ROC曲線

ROC: receiver operating characteristic; RDW: red cell distribution width

3 討 論

HFpEF是>65歲老年人住院的最常見病因之一，隨著年齡增加發病風險及死亡風險增加。RDW作為全血細胞分析的一項常規檢測項目，是紅細胞大小不均一性的定量測量指標。引起RDW升高的原因包括溶血及血栓情況、維生素B12或鐵缺乏、肝腎疾病以及貧血等。在許多研究中RDW都是影響心力衰竭患者預后的重要因子，RDW能夠獨立于腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或NT-proBNP預測老年人慢性心力衰竭的死亡風險[8]，高RDW水平與充血性心力衰竭患者的死亡及心血管事件風險增加獨立相關[9]。

RDW本身即與老年人死亡風險增加有關。在一項納入11 827例社區老年人的薈萃分析中[10]，RDW是全因及特定病因死亡的預測因子，RDW每增加1%，死亡風險增加14%。一項納入17個研究(18 288例心力衰竭患者)的薈萃分析顯示[11]，入院及出院時RDW的水平以及其在治療期間的變化是心力衰竭患者預后的標志物，基線RDW每升高1%，全因死亡風險增加10%(OR=1.10，95%CI：1.07～1.13)。一項專門針對≥80歲老年人心力衰竭危險因素的研究(平均年齡83歲)表明[6]，在eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的亞組中，RDW與貧血是心血管死亡和(或)住院、心力衰竭加重聯合終點的獨立危險因素，而在LVEF≥45%的亞組中，血紅蛋白是聯合終點的獨立危險因素。本研究中納入患者LVEF均>50%，RDW作為心力衰竭死亡及心力衰竭再住院聯合終點的獨立危險因素，與以往研究結果一致。由于本研究中事件組與對照組的血清肌酐、eGFR及血紅蛋白水平差異并無統計學意義，且不同RDW四分位區間組間的eGFR水平差異亦無統計學意義，可見RDW與心力衰竭終點的相關性獨立于腎功能及血紅蛋白水平，與既往研究一致[12]。

在一項納入160例>80歲高齡老年人(LVEF值51%～52%)的研究中[5]，多因素回歸分析提示高RDW水平(≥16.5%)與致命性心力衰竭獨立相關(OR=2.36，95%CI：1.10～5.04；P=0.03)。本研究的入選患者年齡均≥65歲，LVEF均>50%，多因素分析提示NT-proBNP及RDW均與心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件聯合終點獨立相關，與既往研究一致。

一項納入296例老年患者[年齡(70±11)歲]的研究[13]分為收縮性心力衰竭、射血分數正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)、灰區(HFnEF不能確診)及非心力衰竭共4組，RDW在2組心力衰竭患者中水平高于灰區及非心力衰竭者；RDW四分位區間的組間比較提示RDW與LVEF呈負相關，與NT-proBNP呈正相關，多重線性回歸表明NT-proBNP與RDW獨立相關。Sotiropoulos等[14]比較了RDW在射血分數減少心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)與HFpEF患者中對全因死亡終點的預測差異，在HFrEF患者中，RDW四分位分組的全因死亡風險無組間差異(n=153，χ2=6.6；P=0.084)，在HFpEF中，全因死亡風險隨RDW增加而增加(n=116，χ2=9.9；P=0.020)，提示RDW在HFrEF及HFpEF中對預后的影響及其機制有所區別。本研究中，不同RDW分組的聯合終點發生率間差異有統計學意義(P=0.045)，RDW水平越高，心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件聯合終點發生率越高，與上述研究結果一致。既往研究表明[15]，HFpEF與無癥狀舒張功能不全組(非心力衰竭對照組)相比，血紅蛋白水平偏低，且差異有統計學意義，而本研究中，2組患者的血紅蛋白水平差異并無統計學意義，提示RDW較血紅蛋白與HFpEF的預后關系更為密切。

綜上，本研究結果表明，老年急性失代償HFpEF患者入院時的RDW水平與心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的聯合終點獨立相關，隨RDW水平增高，終點事件發生率增加。

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