血栓性淺靜脈炎的診治進展*

張 騫,汪海洋 綜述，孫建明審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院腹壁血管外科，重慶 400010)

血栓性淺靜脈炎(superficial vein thrombosis，SVT)過去常被認作是自限性疾病，因而在臨床及醫學研究中很少受到人們關注。大量研究結果顯示，血栓性淺靜脈有蔓延發展為深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的可能，嚴重時導致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]。近年來對SVT的病因、診斷及治療有較大的進展，本文對有關SVT的病因、診斷、治療等相關國內外進展進行綜述。

1 流行病學及高危因素

法國的一項大樣本研究顯示：每年下肢SVT的發生率為0.64‰[2]。該研究中也提到，在確診的SVT患者中，DVT的發生率為24.6%，PE的發生率為4.7%[2]。最近一篇包含32項研究的Meta分析顯示在SVT患者中DVT的發生率是18.1%，PE的發生率為 6.9%[3]。SVT發病率隨著年齡增加而增高。有研究顯示，在SVT患者中，女性患者所占比例較高為55%～70%[4]。

SVT的發病原因可以歸納為Virchow三聯征：血管內皮損傷、血流淤滯和高凝狀態，其中血管內皮損傷因素包括淺靜脈注射、靜脈置管、外傷、感染等；血流淤滯因素包括肢體制動、靜脈曲張等；血液高凝因素包括腫瘤、妊娠、感染等[5]。

SVT發病易感因素與DVT大致相同，包括：懷孕、激素替代治療、口服避孕藥、既往靜脈血栓形成、制動、近期外科手術、創傷及硬化劑注射治療等[4-5]。FRAPPE等[6]提到了季節變化對于SVT發病率的影響，然而該研究僅參考了3篇關于SVT的大樣本數據研究，且由于異質性等問題并未得出季節變化與SVT發病率之間是否存在相關性。

2 臨床特點及表現

SVT最常發生的部位是位于下肢的隱靜脈，但位于身體其他各處的淺靜脈，如位于腹壁、胸壁、乳房及上肢等的淺靜脈也可能發病。在SVT患者中，60%～80%是發生在大隱靜脈，10%～20%發生在小隱靜脈，10%～20%發生在其他靜脈，雙側肢體同時發病占5%～10%。上肢SVT多發生于住院期間行靜脈輸液、靜脈穿刺以及靜脈置管的病患[7]。SVT的臨床表現是多樣的，但其主要表現為受累淺靜脈區域的疼痛、瘙癢或紅斑[1，5]，部分患者可有觸痛性條索狀結節，部分患者也有受累靜脈區域紅腫的表現。另外有患者局部癥狀并不明顯，有時只表現出單獨的胸痛、呼吸困難等PE癥狀[8]。目前臨床上對于SVT沒有統一的分類標準，可根據解剖部位將SVT分為：四肢SVT；胸腹壁SVT(如Mondor病)；游走性SVT；根據病因將SVT分為：創傷后SVT；化膿性SVT；腫瘤相關性SVT。游走性SVT多表現為不同部位反復發病，這種類型的SVT可能與惡性腫瘤有關[9]。Mondor病指發生于乳腺或胸壁的SVT，但是關于此類疾病研究較少，目前通常認為與乳腺癌或高凝狀態有關[1]。

3 實驗檢查

目前SVT的實驗室及影像學檢查方法包括：多普勒超聲、靜脈造影、D-二聚體檢測及血液高凝狀態檢測。對于SVT且合并有DVT的患者，接近半數患者其DVT與淺靜脈血栓并不連續，這提示在給有SVT患者行多普勒超聲檢查時不能僅僅局限于檢查淺靜脈血栓周圍的深靜脈情況，應該檢查整個深靜脈系統是否存在血栓[10]。血液凝固異常的檢測不作為SVT患者常規檢測，僅用于沒有明顯誘因的SVT患者。

4 診 斷

目前SVT的診斷主要基于患者臨床癥狀及體征。多普勒超聲由于廉價及無創，現已成為了進一步診斷及評估SVT的首選檢查方法，主要用于評估淺靜脈受累情況、排除DVT可能性，以及用于SVT與其他類似癥狀疾病的鑒別，如蜂窩組織炎、丹毒、萊姆病等[4，7-8，10-12]。由于不同研究之間對于D-二聚體的特異性及敏感性評估差異較大，故目前D-二聚體對于診斷SVT意義不大[1，9]。靜脈造影由于存在造影劑過敏、引發靜脈炎及價格較高昂等，故不作為首選的檢查方法。

5 治 療

目前，針對SVT的治療國內外沒有統一的意見，但治療的主要目的均為：緩解臨床癥狀，防止DVT、PE等并發癥。現有的治療方式包括藥物治療、加壓治療、手術治療及其他治療。

5.1藥物治療 治療方式包括非甾體消炎藥、抗感染藥物、抗凝藥物，對于使用這些藥物的必要性等方面目前仍存在爭議。

5.1.1非甾體消炎藥 非甾體消炎藥對于短段的淺靜脈血栓病變所造成疼痛的控制是有效的，目前主要用于減輕SVT患者局部疼痛等癥狀，對于治療淺靜脈血栓、降低DVT及PE的發生率并沒有重要作用[1，9，13]。

5.1.2抗感染藥物 應根據SVT患者發病的誘因、合并癥及患者自身情況決定是否使用抗感染藥物。劉小春等[14]認為不應該對所有的SVT 患者采用抗菌藥物治療，應根據患者情況選擇，對于由明確合并外傷及軟組織感染的SVT應使用抗生素。另對于合并有糖尿病等因素的SVT患者，應進行預防性抗感染藥物治療。抗感染藥物的選擇應根據具體情況而定，如導管源性引起的SVT應根據導管的微生物培養結果及藥敏試驗選擇合適的抗感染藥物。

5.1.3抗凝藥物 目前對于治療SVT抗凝藥物的使用、劑量、療程沒有統一的共識。RATHBUN等[15]通過一項前瞻性隨機試驗對比肝素鈉及非甾體消炎藥布洛芬在SVT中的治療效果并得出結論：在阻止淺靜脈血栓的延伸方面，肝素鈉是優于非甾體消炎藥布洛芬的，且二者有相似的疼痛緩解效果及肝素鈉并沒有明顯的出血風險。GALANAUD等[16-17]認為對于病變位置發生在隱股靜脈交界處的SVT患者，應以治療DVT的角度看待，同時具有惡性腫瘤病史及病變涉及隱股靜脈交界的SVT患者，其發生DVT及PE的概率更高，應評估出血風險后行抗凝治療。COSMI等[18]提及有靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)、SVT病史的患者或者有VTE家族史的患者需長期規律抗凝治療。COSMI等[19]還通過一個多中心、前瞻性、雙盲臨床試驗研究比較了不同劑量的低分子肝素對于下肢SVT患者的療效及安全性，其結論為：長時間抗凝治療是優于短時間抗凝治療，且中等劑量的低分子肝素是優于預防性劑量低分子肝素的。LEIZOROVICZ等[20]通過一個雙盲的析因分析比較磺達肝素與空白組對于下肢體SVT患者療效，結果提示無論淺靜脈血栓病變是否侵及隱股靜脈交界處，磺達肝素對于減少血栓栓塞及減少醫療資源的消耗都有著重要的意義。美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)指南推薦對于下肢病變超過5 cm的SVT使用預防劑量的磺達肝素或低分子肝素是優于不使用抗凝藥物的，另對于其他高危因素如病變侵及隱股靜脈交界處、病變發生在大隱靜脈、疼痛等癥狀嚴重、近期手術、癌癥患者、SVT復發及近期有VTE病史者，建議抗凝治療。磺達肝素2.5mg/天效果是優于預防劑量的低分子肝素[21]。而最新的ACCP10指南對此并沒有進一步的補充及訂正。目前關于口服抗凝藥在SVT中的治療研究信息較少，且不同種類的抗凝藥在治療SVT患者中的療效及并發癥等的對比仍需更長遠的研究。

另SCHLEICH等[22]通過個例報道討論了對于從事體育運動SVT患者的抗凝方案，SCHLEICH等認為該個例報告提示應根據患者具體情況設定合理的治療方案，尤其對于運動員等特殊職業在實施抗凝治療之前應充分評估且告知患者抗凝治療存在的潛在風險。

5.2加壓治療 現在鮮有研究提及加壓治療(彈力襪、彈力繃帶)治療SVT的作用機制及是否存在積極作用。BOEHLER[23]通過一個單中心隨機對照試驗發明彈力襪的使用對于SVT患者并沒有顯著意義。COSMI等[7]認為即使現在許多治療中心建議下肢SVT患者在沒有禁忌的情況下常規穿戴彈力襪，但彈力襪等加壓治療對于SVT患者的療效仍需更多的大樣本的研究。

5.3手術治療 對于發生于下肢淺靜脈的血栓，當病變侵及隱股靜脈交界處及隱腘交界處，應考慮高位結扎或剝脫隱靜脈，不僅是為了減輕癥狀，同時也是為了防止血栓進一步蔓延至深靜脈，從而減少PE發生的幾率[1，13]。袁鏈等[24]回顧性研究其所在醫院的32 例大隱靜脈曲張并發急性SVT的臨床資料并認為早期小切口大隱靜脈高位結扎剝脫術治療伴急性SVT的大隱靜脈曲張是安全的，術后療效滿意。COSMI等[7]對5篇關于下肢SVT患者手術治療的研究的數據進行匯總分析，認為抗凝治療在預防DVT及PE的發生方面是優于手術治療的；手術治療目前應被提倡施用于SVT復發及難治性SVT的患者。故目前對于手術治療的必要性仍存在爭議。對于發生在下肢以外的SVT，一般不采用手術治療，常予以藥物治療等。

5.4其他 陶樹貴等[25]提及中藥外洗及聯合外敷芩柏軟膏對于SVT，治療組療效好于對照組,局部皮膚顏色、疼痛好轉較快,尤其是局部條索和硬結可在短期內消退。然而此研究樣本量較少，隨訪時間過短，故中國傳統中醫理論研究對于SVT的治療還有待更長遠的研究。

對于SVT的治療，應當結合病患病情，根據病因、病情進展及發生DVT、PE的風險設定個體化的治療方案。對于SVT的治療首先應盡量明確病因，然后去除誘因，如化膿性SVT，首先應明確感染源，然后行抗感染治療；靜脈滴注藥物導致的SVT，應根據患者病情決定是否暫停相關藥物或更換治療通道等。同時應關注患者病情進展情況，如SVT病變較局限者可輔以非甾體消炎藥鎮痛、彈力襪促進靜脈回流等治療，并且嚴密觀察及定期隨訪；病變繼續蔓延者則在排除抗凝禁忌后行抗凝治療。在制訂治療方案時應充分評估患者發生DVT或PE的風險，對于合并DVT、PE、既往有DVT、PE病史、合并有DVT、PE的高危因素(如高齡、手術、長期制動、惡性腫瘤、妊娠、使用口服避孕藥、肥胖等)或病變侵及隱股靜脈交界處、病變發生在大隱靜脈或病變蔓延的SVT患者，若無抗凝禁忌，應考慮抗凝治療；若存在抗凝禁忌，為保障患者生命安全，必要時可置入下腔靜脈濾器。對于特殊人群的治療，如對處于妊娠期的SVT患者，若無抗凝禁忌，建議行預防劑量的低分子肝素或肝素抗凝[1]；對于活動性出血的SVT患者，則應充分評估抗凝治療的獲益與風險之后再決定是否行抗凝治療。對于復發或抗凝治療無效的SVT患者，若一般情況可，無麻醉禁忌，可考慮行靜脈剝脫、靜脈結扎等手術治療。

6 展 望

目前對于SVT的重視程度與日俱增，然而關于SVT國際上目前并沒有統一的指南可以參考，故現在在臨床上主要通過臨床表現、體征及多普勒超聲掃描確診SVT。根據患者SVT發生的病因、病理進展程度及發生DVT、PE的風險等制定個體化治療方案。臨床上一旦確診SVT，應當盡早評估患者情況，設定個體化治療方案，即根據病例特點結合病情，評估相應治療的風險及獲益后酌情進行抗凝、手術及其他輔助治療等。從而達到緩解患者癥狀、減少并發癥的目的；同時也要做到積極的隨訪，根據隨訪情況調整治療方案。