163例輸尿管軟鏡碎石術護理配合及分析

北京市昌平區醫院（102200）張培 郭旭

輸尿管軟鏡被越來越廣泛的應用于臨床，使得目前微創處理泌尿系結石的手段逾加豐富，病患受益頗多。輸尿管軟鏡技術已經成為成人上尿路結石重要處理手段之一[1]。我院從2014年初引進Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡以來，已經陸續開展輸尿管軟鏡手術163臺（統計至2017年4月30日止），現將相關的數據報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 163例病人，其中男99例，女64例。輸尿管結石92例，腎結石71例，腎結石合并輸尿管結石43例。左側泌尿系結石69例，右側泌尿系結石94例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 我們選用的是Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡，直徑Fr8，長度70cm。國產大族鈥激光手術系統及600微米和200微米激光。

1.2.2 術前準備 術前常規進行血、尿、生化等相關檢查，尿培養陰性者常規應用廣譜抗菌素2～3天。尿培養有細菌存在者選擇藥敏提示的敏感抗菌素進行治療使菌尿癥得到控制。復查基本正常后再行手術。所有手術當天術前半小時再應用一次抗生素進行預防性抗炎以避免術后感染性休克的發生。所有病人術前均在局麻下行膀胱鏡檢查進行D-J管預先留置被動擴張輸尿管。時間最短的3天，最長的2周。所有病人術前均再次拍攝X線片或者泌尿系CT檢查進行結石定位，以確定結石未發生明顯性的移位或者已經排出體外。

1.2.3 手術方法 所有患者采用全身麻醉，取截石位，先用膀胱鏡將雙J管用異物鉗夾至尿道外口處，然后向雙J管內置入鎳鈦超滑導絲，再將雙J管順導絲拔除，換用wolfFr8-9.8輸尿管硬鏡，沿著導絲探查輸尿管情況，若未見異常后仍舊保留鎳鈦導絲并計算患側輸尿管長度，再通過鎳鈦導絲按照預先估算的輸尿管長度置入輸尿管擴張鞘，寧淺勿深，退出鞘芯后沿擴張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及腎臟各個盞，找到結石后插入200微米或者600微米光纖，常規采用低能高頻的辦法進行碎石，碎石過程中用人工推注注射器的方法沖洗以保持視野清晰，從結石周邊逐步向中心蠶食狀將結石盡量粉末化，較大的碎石塊用套石網籃取出做結石成分分析。術后常規留置雙J管4周。

1.3 手術護理配合

1.3.1 術前訪視 術前1天訪視患者，告知手術內容、相關注意事項及配合要點，告知這種手術的優缺點和成功案例。了解患者基本信息，解答疑問，減輕患者緊張情緒。監測生命體征，遇到有明顯變化者及時通知管床醫師處理，既往有高血壓的患者在術日晨起仍使用原有的降壓藥物。在這種情況下仍有3例高齡病人于手術當日晨起血壓高于200mmHg，經過對癥降壓后2例順利開展手術，一例推遲2天后順利手術。

1.3.2 手術器械準備：提前準備8/9.8Frwolf輸尿管硬鏡，Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡（采用低溫等離子消毒滅菌），11-13Fr或12-14Fr軟鏡輸送鞘，鎳鈦導絲，2000ml35℃溫生理鹽水，18Fr雙腔導尿管，雙J管等。測試手術攝像系統、鈥激光機器、水泵、輸尿管軟鏡等手術器械運轉是否正常。

1.3.3 術中配合：術中將各種儀器就位，協助術者按次序擺放到無菌操作臺上，連接各種光纖及光源、水泵管路、鏡頭、對白平衡、調整焦距。根據結石位置與大小，設置激光參數，一般采用0.8～1.2焦耳能量，20～25Hz頻率。根據碎石效果及時調整脈寬，術中隨時更換灌注沖洗溶液，以保證術野清晰，注意觀察引出灌注液的顏色。為病人做好相關的保溫措施，覆蓋手術野外的暴露部位，避免病人發生非必需的失溫。

2 結果

本組163例患者最終均順利完成了手術操作，手術時間46～115分鐘，平均57分鐘。術后住院3～7天，平均5.1天。術后復查腹部KUB有9例患者仍可見陽性結石影，但是結石體積均有明顯縮小，后續配合體外碎石或者定期觀察處理。雙J管留置期間有3例病人因嚴重血尿和或無法耐受的膀胱刺激癥狀于2～3周時提前在局麻下用膀胱鏡拔除后緩解。所有的病人均無輸尿管撕脫，穿孔，感染性休克等嚴重并發癥發生。

3 討論

經皮腎鏡碎石術的開展使以往傳統的開放手術越來越少，而輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術借用人體自然腔道，尤其是輸尿管軟鏡鏡體不但柔韌性好，管徑小，能夠方便的處理上尿路結石，近年來得到了越來越廣泛的應用[2][3]。而且輸尿管軟鏡可以主動彎曲，通過逆行進入患者腎盞和腎盂，實現復雜的檢查和碎石治療。患者也可以最大程度的獲益。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.5～1mm，具有碎石效率高，對組織損傷小、安全簡單的特點[4]。因此，輸尿管軟鏡下結合鈥激光碎石術在泌尿外科結石處理中使用越來越廣泛。但是任何一種治療和處理手段都不是完美的，碎石成功率的大小與結石的位置、體積和數目及腎盞的解剖結構均有關[5]。輸尿管軟鏡手術雖然是微創手術，但是也并不意味著這項手術操作就是小手術和無創手術。輸尿管軟鏡碎石術后的發熱、感染甚至休克等并發癥還是經常可以遇到的，有些甚至會導致嚴重的后果。因此在進行輸尿管軟鏡圍手術期間進行積極有效的醫患溝通和醫護配合就顯得十分必要。在手術開始前準備2000ml加熱至35℃溫生理鹽水，有效地減少了術中因為大量灌洗液沖洗帶來的患者失溫現象。因為采用室溫灌注液可以引起病人術后寒戰、煩躁、心率失常等不良反應，尤其對于嬰幼兒和高齡病人，而加溫灌注液可以減少對病人機體的不良影響，提高手術的安全性[6]。

將圍手術期的護理程序通過標準化的模式固定下來，手術護士通過參照固定的程序化的步驟來完成圍手術期的各項工作，有效地避免了圍手術期各種異常情況的發生，最大程度地保證了手術的順利進行和避免了可以預估的并發癥的發生。比如通過術前檢查機器性能我們曾經有兩次發現激光發射器故障，在術前協調維修部門將故障于術前一天解決，避免了患者麻醉后無法開展手術的風險，同時也降低了患者的住院花費。術中我們根據操作醫生的碎石效率及時調整激光的脈寬，在不改變激光功率的情況下增加了碎石效率，縮短了碎石時間，減少了碎石時間過長出現感染甚至休克的風險。因此我們認為護理的圍手術期介入以及醫護的密切配合對于輸尿管軟鏡手術的順利進行是相互補充的，也是十分必要的。