加強護工管理對精神科住院患者噎食發生率的影響

北京市昌平區中西醫結合醫院（100096）高佳麗

噎食是病人在進食過程中，由于各種原因導致吞咽反射遲鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導致通氣障礙、窒息[1]。我院精神科病房內老年住院患者逐年增多，由于病人同時合并了各種軀體疾病，需要聘請護工協助看護的患者比例較高，護工分擔了護士較大一部分基礎護理工作，保障了臨床診療護理工作的正常開展，因此，護工看護質量的高低直接影響了病房的護理質量及護理安全，也與精神科患者噎食的發生及搶救成功與否存在密切聯系。

1 臨床資料

2013年1月～2017年1月我院精神科病區共發生噎食11例次，所有病人均符合國際疾病和相關健康問題統計分類第十版（ICD-10）精神障礙診斷標準。其中精神分裂癥4例，血管性癡呆3例，抑郁癥1例，器質性精神障礙3例，男性6例，女性5例，年齡56～85歲，均搶救成功。

2 事件分析

2.1 發生在早餐時段2例次（18%），午餐時段7例次（64%），晚餐時段1例次（9%），加餐時段1例次（9%）。

2.2 由護工喂飯8例次（73%）；患者自行進餐，護工進行協助的2例次（18%）；患者自行進餐，護工未予照看1例次（9%）。

2.3 護士人力資源配置：發生噎食時用餐3人巡視2例次（18%）；4人巡視5例次（45%）；5人及以上巡視4例次（36%）。

2.4 發生噎食患者日常生活能力評定Barthel指數量表得分：35分（重度功能障礙）3例次（27%），45分（中度功能障礙）4例次（36%），70分（輕度功能障礙）2例次（18%），患者存在進食過快、搶食現象2例次（18%）。

3 原因分析

3.1 精神科住院病人受抗精神病藥物的影響，及生理功能下降等原因，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各種反射功能差，在進食時易發生噎食窒息。

3.2 腦器質性疾病：腦外傷所致精神障礙、各種類型癡呆、帕金森氏病等，其咽部反射遲鈍，吞咽動作不協調，導致吞咽困難。

3.3 患者受精神癥狀的支配，表現暴飲暴食，不知饑飽，搶食等，或進食食物體積過大，過干，不易消化，如饅頭、雞蛋黃、粽子等。

3.4 護工受教育程度普遍偏低，調查顯示，護工隊伍約有50%以上由農民組成，以女性為主，學歷層次較低，受中專及以上教育的僅占8%，未受任何教育的占16%[2]，護工對噎食的風險及后果認識不到位，對培訓內容一知半解，不能及時發現患者噎食的發生。

3.5 護工責任心不強，急于縮短患者用餐時間，反復催促，導致患者進食過快。

3.6 精神科病房護工工作壓力較大，普遍擔心患者不合作，及突然發生的精神癥狀支配下的攻擊行為，自我認同感缺失。有研究表明，護工屬于臨時性用工人員，他們的權益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正規員工執行，這些原因都會導致護工服務質量與隊伍穩定性受到影響[3]。

3.7 護工工作時間較長，有些護工甚至24小時在病房陪護患者，導致其身心疲憊，工作時注意力不集中，難以全身心投入到對患者的照護中。

3.8 護工與護士配合不到位，喂飯過程中發生患者噎食，護工未及時呼救，自行處理導致貽誤最為簡便的處理時機。

4 改進措施

4.1 明確管理部門，改革管理模式 ①我院護工的管理經過最初的摸索嘗試階段，目前已經平穩過渡到主管院長、護理部及病區三級垂直管理模式，主管院長負總責，由護理部直屬管理，各病區護士長直接管理，明確了管理部門及管理權限，護工公司聘請了高職退休護理人員對護工工作進行指導，并通過與護理部及病區護士長聯合查房的方式，不定期督察護工的護理質量，并給以有針對性的指導。②由護工公司及醫院針對精神科工作特點共同制定護工考核及獎懲辦法，包含服務態度、勞動紀律、基礎護理質量、不良事件發生情況，每月病區護士長及科室帶班護士根據考核辦法對每名護工作出評價，對于評價不合格護工采取退回護工公司再次培訓的方式，促進護工工作的良性開展。③將護工作息制度由原來的24小時工作制，調整為白班及夜班工作制，根據白班及夜班的工作性質調整護工值守人數為4～5∶1，既保證了醫療護理工作的正常秩序，也保證了護工有充分的休息時間，使其能更好地服務于臨床。④提高護工準入門檻，摒棄既往護工公司的用人標準，將年齡限制在50周歲以下，上崗前必須進行全面的身體檢查，確定護工本人未攜帶各類傳染性疾病或患有其他疾病，保證進入病區工作的護工本身身心健康。

4.2 開展護工規范化培訓 ①護工上崗前必須經過護工公司及醫院共同組織的崗前培訓，培訓內容包括精神科病房及住院病人的特點，病房安全守則，法律常識，工作制度等，使其在上崗前對精神科住院病房有明確的概念，能夠從主觀上區別于普通住院病房，培訓后經過護工公司及醫院雙方考核合格后，進入臨床實際工作。②繼續教育及專科培訓：護工進入臨床工作后，由病區護士長針對科室收治病人的特點，對護工開展有針對性的培訓工作，并選擇有責任心、工作能力強的護工進行一對一的幫扶及指導工作，護士長每月定期開展病區內護工的繼續教育課程，如噎食的預防及搶救，及如何配合醫護人員進行搶救等，使護工在完成皮膚清潔、大小便處理、床單位整理等基礎護理之后，能夠充分發揮自身能動性，做好與醫護人員的配合工作。③日常工作指導：單純依靠護工公司領導及醫院的各級管理部門不能客觀的反映護工的工作情況，所以當班護士對護工的工作指導與督察至關重要，病區帶班護士負責合理的安排及督導夜間護工的工作，遇有特殊病例及護理重點，帶班護士負責在本班完成對護工的指導及考核，并負責做好相應工作記錄，及時逐級反饋給相關負責部門。④開展案例分析：針對醫院各病區發生的各類不良事件，由病區護士長負責對護士及護工一同開展案例分析，查找不良事件發生的原因，提出整改措施，找到護理的重點及難點，請護工積極參與到事件的討論中，發表自身對事件的看法，避免問題反復出現。

4.3 加強醫院、科室及護工公司之間的溝通，定期由護理部組織召開護工工作座談會，邀請病區護工及護士長、臨床護理人員共同參加，針對普遍問題進行深入探討，及時了解護工的工作難點及壓力源，護士與護工配合的問題等，由護工公司及醫院共同協商解決。

4.4 實施人性化管理，穩定護工隊伍。通過了解病區內護工工作的訴求及生活、工作上的各種不便，力所能及進行解決，教育年輕護士及住院患者尊重護工的勞動，酌情參與護工的薪酬制定，對于責任心強、工作表現好的護工給予物質及精神獎勵，不斷增強護工在醫院工作的歸屬感及自我認同感，減少護工的流失，穩定病區的護工隊伍。

5 結論

精神病人噎食發生的原因涉及的各項風險因素較為復雜，在精神科病房護工已成為不可或缺的組成部分，更說明了其在臨床工作中的價值[4]。護工承擔的基礎護理工作質量，直接影響了精神科病房的護理安全，開展護工規范化管理，強化專科培訓及在崗繼續教育，加強護工公司與合作醫院各級管理部門的溝通，為預防精神科住院病人發生噎食，起到了良好的促進作用，進一步提高了護理質量，保障了病房的護理安全。