諸糖脂酸 上溢中滿 皆屬于濁
——仝小林從濁論治代謝綜合征

楊映映，李青偉，高澤正，張海宇，趙錫艷，逄 冰*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

隨著人們生活水平的提高，代謝綜合征患者在臨床上越來越多見，有研究[1]表明 ，在我國35～74歲的人口中，代謝綜合征的患病率男性為9.8%，女性為17.8%。其臨床表現往往也是多代謝紊亂相并出現，治療時須降糖、降尿酸、調脂、降壓同步執行，這就難免會有用藥繁雜的弊端。在中醫體系當中尚無疾病與代謝綜合征相對應?；诖速谛×纸淌谔岢隽恕捌D”理論，將代謝綜合征納入“脾癉”范疇[2]，并以“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”對代謝綜合征的病機做了高度概括。治療上提出“態靶因果”理論，對代謝綜合征分階段，辨態勢，以“調態”為先，同時“打靶”，把握核心病機，肥、糖、脂、壓、酸同步調理，從理、法、方、藥、量多個角度闡發了中醫體系下的代謝綜合征。

1 釋義

1）糖：血糖。2）脂：血脂，包括三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白等。3）酸：血尿酸。此處以“糖脂酸”泛指多代謝紊亂下的高血糖、高血脂、高尿酸等，也可以將“糖脂酸”理解為代謝綜合征。

“上溢中滿”，其出自《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？……此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！贝颂幰浴吧弦缰袧M”點明了代謝綜合征的核心病機。

“濁”是指在“中滿內熱”的內環境下所產生的病理性代謝產物，類似于痰、瘀之屬，主要包括膏脂濁和血濁。其既是病理產物，又是致病因素，在加重中滿內熱程度的同時亦可流走血脈官竅，損傷臟腑器官?！皾帷笔嵌啻x紊亂性疾病中生理與病理的橋梁紐帶，祛濁則是治療的關鍵所在。

2 疾病概述

2.1 西醫概述 2005年IDF正式頒布第一個代謝綜合征的全球統一定義[3-4]，即在遺傳、環境等因素的共同作用下，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎，以多種代謝性疾病合并出現為臨床特點的一組臨床綜合征。其診斷標準[4]為具備以下3項或更多。1）腹型肥胖：腹圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；2）高血糖：FPG≥6.1 mmol/L，及（或）2 hPG≥7.8 mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者；3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）及（或）己確認為高血壓并治療者；4）空腹TG≥1.7 mmol/L；5）空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。新近研究[2]表明肥胖是代謝綜合征的重要基礎，中心性肥胖通過影響胰島素的敏感性參與代謝綜合征的形成和發展。整個代謝綜合征發展過程可概括為：肥胖—代謝綜合征—心腦血管疾病。

2.2 中醫概述 中醫對代謝綜合證這一現代醫學定義下疾病以辨證論治為法，通過多年的研究，對其病因病機、治法治則均有了一定的認識。認為[5-6]其病因多為稟賦不足、飲食不節，其病位多歸咎于脾胃、肝腎，可將其歸屬于“消渴”“眩暈”“濕證”“血瘀”等范疇。但是代謝綜合征所包含的一部分疾病臨床表現不明顯，如無癥狀型高脂血癥、無癥狀型高尿酸血癥等。所以在有些情況下代謝綜合征在臨床上常無證可辨。仝小林教授通過對傳統脾癉理論的研究[2]，認為二者有共同的基礎和始動因素——肥胖，共同的核心病機——“中滿內熱”，演變進展亦極為相似。故將代謝綜合征納入“脾癉”范疇，對其分階段討論，提出“消膏降濁”“開郁清熱”“活血通絡”等治療方法。

“脾癉”源自《黃帝內經》。在《素問·奇病論》中明確闡述了其病因為嗜食肥甘厚味，病機為中滿內熱，其氣上溢。另外結合《素問·通評虛實論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿、發逆，甘肥貴人則膏粱之疾也”的論述可知脾癉進一步發展可轉歸為消渴及一系列與心腦血管相關疾病。其核心治法為“治之以蘭，除陳氣也”。這句話歷代醫家多有發揮，如《張氏醫通》提出：“治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子……服三黃湯加蘭葉、白芍、生地?！笨v觀歷代治法，或用芳香，或用酸苦甘寒，究其目的均為祛除體內郁積之陳腐濁氣，清化濕熱，使脾胃升降氣機的功能得以恢復[2,7]。

3 病機闡述

3.1 病因分析 過食肥甘厚味是“脾癉”的始動因素，然肥者膩，甘者滯，故嗜食肥甘、食量過大可使得胃納太過，脾運不及。谷食停滯中焦，氣機升降受阻，久而釀為膏脂濁邪。膏脂本為人體正常生命活動所必需，如《靈樞·五癃津液別》寫到：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓而下流陰股?！钡钱旓嬍碃I養過剩，膏脂則不能被充分運化輸布而堆積為膏脂濁，其可阻滯氣機，留滯臟腑，日久可化毒而傷陰、傷津。膏脂濁聚于腹部，可形成腹型肥胖；堆積臟腑，可形成脂肪肝、脂肪腸等[8-10]。

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！碑敻酀崽N滯中焦，其所生之血亦濁而不清。血中之濁稱之為“血濁”，其首見于《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨……此人重則氣澀血濁。”近代醫家將其概述為血液受體內外各種致病因素影響，失卻其清純狀態，或喪失其循行規律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現象[11-12]。代謝綜合征范疇當中的高血糖、高脂血、高尿酸皆可納入“血濁”范疇，仝小林教授稱其為“糖濁”“脂濁”“尿酸濁”[13]。綜合以上，可將“脾癉”的病因演變概括為“飲食甘美而多肥”→“膏濁”→“血濁”3個階段。

3.2 證候演變 “脾癉”的發展過程經歷了肥胖→脾癉→絡、脈并發癥3個階段，脾癉可以單獨發生，亦可和肥胖及絡、脈并發癥同時相兼發生。仝小林教授將整個過程概括為“郁、熱、虛、損”4個態別。其中肥胖階段以“郁”態為主，脾癉階段以“郁、熱”態為主，絡、脈并發癥階段以“虛損”態為主。現將“郁、熱、虛、損”4個態別的病機概括如下。

膏濁彌漫中焦，脾土因而壅滯，土壅則木郁，木郁則肝疏泄不及，氣血痰火濕食皆因此而郁，以致形成“中滿”，此種狀態即為“郁態”。

中焦膏濁蘊積，釀而生熱；諸郁日久，亦皆化熱。熱邪彌漫上下，肝、胃、腸、肺皆變為熱，最終形成“內熱”，此種狀態即為“熱態”。

熱邪耗氣傷陰，氣陰耗傷日久，陰損進而及陽。中焦膏濁蘊積，脾胃負荷過重，運化功能因此受損而成脾虛之候；脾虛不運，濕濁內生，久而聚濕成痰，加重郁滯。此時雖以“虛”為主要矛盾，但大多虛實夾雜，如脾虛胃滯、脾虛痰阻等。因氣血虛極而臟腑受損，又因病程日久而邪入絡脈，多代謝紊亂性疾病進入并發癥期后，周身多處瘀血內阻、脈絡損傷，諸如心脈瘀阻、腦竅瘀阻、腎絡瘀阻、眼絡瘀阻。隨著病情的發展，致瘀因素越來越多，瘀血越來越重，此種狀態即為“虛損”態，見圖1。

圖1 脾癉的證候演變[2]

4 代謝綜合征的治療

“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”，主要概述了代謝綜合征階段的病機，這一階段主要包括“郁、熱”兩態。但在同一態勢下又有不同的指標偏重，如同屬“熱”態，但有的以血糖偏高為主，有的以血脂異常為主。下面則依據“態靶因果”的治療方略，“以態為經，以病為緯”，將“郁、熱”二態辨證分型，探討論治，同時運用“靶藥”直接針對異常指標，形成“調態”中“打靶”的治療格局。

4.1 以態為經，“調態”中“打靶” 所謂“以態為經”，即指四診信息，完成對病人態勢的判斷，在這一態勢下辨證分型，運用相關方藥加減論治。

4.1.1 郁態 脾胃壅滯證方用厚樸三物湯加減，胸悶脘痞、痰涎量多者加二陳湯，腹脹大便秘結者加檳榔、黑白丑、萊菔子；肝郁氣滯證方用四逆散加減，納呆加焦山楂、神曲、麥芽，抑郁易怒加牡丹皮、赤芍，眠差加炒酸棗仁、五味子；脾虛痰濕證方用六君子湯加減，脾氣虧虛加山藥、黃精，口渴加西洋參；六郁互結證方用越鞠丸加減，氣滯者加青皮、川楝子，血郁致瘀者重用川芎[14-19]。

4.1.2 熱態 胃腸實熱證方用大黃黃連瀉心湯加減，口渴加石斛、麥冬，大便干結成球加生地黃、火麻仁；痰熱互結證方用小陷胸湯加減；肝胃郁熱證方用大柴胡湯加減，舌苔厚膩加橘紅、陳皮、茯苓，舌苔黃膩兼脘痞加五谷蟲、紅曲、生山楂，舌暗底瘀加水蛭粉、桃仁；腸道濕熱證方用葛根芩連湯加減，苔厚腐膩去炙甘草加蒼術，納食不香、脘腹脹悶、四肢沉重加蒼術、藿香、佩蘭、炒薏苡仁，濕熱下注、肢體酸重加秦皮、威靈仙、防己，濕熱傷陰加天花粉、生牡蠣；肺胃熱盛證方用白虎湯加減或桑白皮湯合玉女煎加減，心煩加黃連，大便干結加大黃，乏力、汗出多加西洋參、烏梅、桑葉；肝火上炎證方用龍膽瀉肝湯，如肝火上炎較重加用夏枯草、黃芩，火熱動風加天麻、鉤藤、羅布麻；食滯痰阻證方用谷曲山術湯，痰濕較重則加蒼術、半夏，肥胖加萊菔子、決明子等，大便秘結加何首烏、麻子仁等；濕熱下注證方用四妙散加減，如關節疼痛加絡石藤、忍冬藤等藥；濕熱相搏，外受風邪證方用當歸拈痛湯，若腳膝腫甚加防己、木瓜以祛濕消腫，若身痛甚者可加姜黃、川芎；濕熱痰瘀、痹阻經絡證方用上中下通用痛風方，病在上肢加姜黃，下肢加牛膝，腰部加杜仲，痛甚加制乳香、制沒藥等；肝膽濕熱證方用茵陳蒿湯，如肝功異常加五味子、虎杖，如合并肥胖、血脂升高加紅曲、何首烏[14-19]。

4.2 以病為緯 “以病為緯”作為“以態為經”的補充，指根據臨床經驗，運用相關治則治法，完成對疾病的調控?？裳a充臨床癥狀不明顯，態勢不明確患者的治療。

4.2.1 早期糖尿病 酸苦合用法，代表方為連梅湯，隨癥加用知母、赤芍、天花粉、苦瓜等藥。辛開苦降法，代表方有半夏瀉心湯及類方、四逆散、小陷胸湯、大小柴胡湯及類方。通腑瀉濁法，代表方藥有大黃黃連瀉心湯、承氣湯類方、厚樸三物湯。開郁消積法，代表方有越鞠丸，常加用焦檳榔、陳皮，焦山楂、神曲、麥芽等。益氣養陰法，代表方有生脈飲、六味地黃丸。另外，血瘀者可根據瘀的程度加用赤芍、生地黃、雞血藤、土鱉蟲、水蛭粉、三七粉等藥。

4.2.2 血脂異常 消除膏脂法，常用藥物有五谷蟲、山楂、紅曲、大黃等?；瘽岱?，常用的化濁藥可分6類：一為化痰祛濁藥，如瓜蔞、陳皮、半夏等；二為苦寒燥濕藥，如黃連、黃芩、黃柏、大黃等；三為芳香化濁藥，如砂仁、蒼術、荷葉、藿香、佩蘭；四為化瘀解毒藥，如丹參、赤芍、紅花、當歸、川芎；五為淡滲利濕藥，如澤瀉、白扁豆、茯苓、薏苡仁等；六為消積化濁藥，如山楂、雞內金等。升清降濁法，常用升清藥有升麻、柴胡、羌活、葛根、防風、荷葉、桔梗、獨活等，常用降濁藥有如厚樸、半夏、大黃、代赫石、旋覆花等[20-21]。

4.2.3 高尿酸血癥 高尿酸血癥包括無癥狀期→有癥狀期→痛風期3個階段[22]。針對高尿酸血癥及痛風的常見靶藥有威靈仙、秦皮、馬鞭草、土茯苓、澤瀉、豨薟草、秦艽等。主要治法包括清熱利濕法，代表方有四妙散、葛根芩連湯等。通腑瀉濁法，代表方有大黃黃連瀉心湯、大柴胡湯等。利尿排濁法，代表方有五苓散、豬苓湯等。益氣行血通絡法，代表方有黃芪桂枝五物湯等。祛風通絡、化痰逐瘀法，代表方有當歸拈痛湯、上中下通用痛風方等。散寒通絡法，代表方有烏頭湯等。

5 病案舉例

2型糖尿病合并脂肪肝驗案：患者徐某，男，28歲，2015年6月12日初診，BMI：28.5 kg/m2?，F病史：血糖升高10月。10月前體檢發現血糖升高，HbA1C：10%，診斷為2型糖尿病，先后使用二甲雙胍等藥物及胰島素注射控制血糖，血糖控制不佳。診見：左眼視物不清，多汗，易上火，唇周痤瘡。納眠可，大便溏，日2行，小便偏黃，少量泡沫，夜尿1次。舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑、偏數?，F用藥：二甲雙胍0.5 g，3次/d，吡格列酮1 mg，1次/d，百泌達 早午各5 iu，長秀霖 睡前 12 iu。中醫診斷：脾癉。西醫診斷：2型糖尿病。中醫辨證：濕熱中阻，氣虛絡瘀。處方：半夏9 g，黃連15 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陳30 g，紅曲3 g，生大黃6 g，三七粉3 g，西洋參6 g，生姜15 g，大棗9 g，水煎服，1劑/d。

2015年7月14日2診：服用上方1月，諸癥明顯變化。輔助檢查：HbA1C：6.8%，FBG：5.16 mmol/L，BP：130/100 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）。腹部 B 超：中度脂肪肝。眼底檢查：左眼黃斑區缺血?，F用藥：同前。處方：上方加鬼箭羽15 g，虎杖15 g，生地黃30 g，水煎服，1劑/d。囑停用長秀霖。

2015年8月11日3診：易上火癥狀緩解，唇周痤瘡消失，仍多汗，BMI降為27.7 kg/m2。輔助檢查：HbA1C：5.8%?，F用藥物：二甲雙胍 0.5 g，2次 /d， 吡 格 列 酮 1 mg，1次 /d， 百 泌達 早午各5 iu。處方：上方加決明子30 g，生大黃加至9 g，水煎服，1劑/d。囑停用吡格列酮。

2015年9月29日4診：BMI：27.1 kg/m2。輔助檢查：HbA1C：5.4%，BP：120/80 mmHg，FBG：8.5 mmol/L。現用藥物：二甲雙胍0.5 g，2次/d，百泌達 早午各5 iu。處方：上方加山茱萸9 g，枸杞子9 g，黃芪15 g，水煎服，1劑/d。

2015年10月27日5診：出汗明顯好轉。輔助檢查：HbA1C：5.4%，FBG：8.02 mmol/L，BP：120/80 mmHg，B超顯示脂肪肝消失。現用藥物：二甲雙胍0.5 g，2次/d，百泌達10 iu，1次/d。

通過四診信息及輔助檢查的資料可判斷出該患者的中醫診斷為脾癉，西醫診斷為代謝綜合征、2型糖尿病、重度脂肪肝。但該患者在診斷為脾癉的同時又兼有肥胖及眼絡并發癥。根據上文的論述可知該患者以“郁熱”態為主，同時又有一定程度的“虛損”。故在治療時，仝教授牢牢把握脾癉的發展過程及“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”這一病機，從肝脾啟動，辛開苦降，通腑化濁，兼以益氣養陰，固表斂汗。通過4個月的治療，HbA1C由10%降至5.4%。FBG在停用長秀霖、吡格列酮后短暫反彈上升，之后又趨于穩步下降，脂肪肝消失，BP由130/100 mmHg降至120/80 mmHg，BMI由28.5 kg/m2降至27.1 kg/m2，多汗、易上火諸癥基本消失。

[1]Gu D F, Reynolds K,Wu X G, et al. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China[J].Lancet, 2005, 365(9468):1398-1405.

[2]仝小林,姬航宇,李敏,等.脾癉新論[J]. 中華中醫藥雜志,2009, 24(8):988-990.

[3]Rawlins M D. Spontaneous reporting of adverse drug reactions. I: the data[J]. Br J Clin Pharmacol, 1988(26):1-5.

[4]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中國糖尿病雜志, 2014, 22(8):30-31.

[5]林士毅,李賽美,方劍鋒.代謝綜合征病因病機探討[J].新中醫, 2010, 42(5):1-2.

[6]楊宇峰,陳紅謹,石巖.代謝綜合征中醫病因病機理論框架研究 [J].中華中醫藥雜志, 2016, 31(1):79-80.

[7]周麗波,仝小林,楊秋莉.脾癉芻議[J].山西中醫, 2008,24(7):1-3.

[8]仝小林,劉文科.論膏濁病[J].中醫雜志, 2011,52(10):816-818.

[9]劉喜明,仝小林,王朋倩.試論“膏濁”致病論[J].世界中西醫結合雜志, 2009, 4 (12):839-842.

[10]仝小林,段娟.肥胖新論[J],同濟大學學報, 2010, 31(3):6-7.

[11]秦培潔,仝小林,李敏,等.論脾癉與血濁的關系及其意義[J].江蘇中醫藥, 2010, 42(6):6-7.

[12]王新陸.論“血濁”與“治未病”[J].天津中醫藥, 2008,25(3):177.

[13]何麗莎,顧成娟,趙林華,等.仝小林教授從“土壅木郁”辨治代謝綜合征[J].世界中醫藥, 2015, 10(12):1914.

[14]仝小林,劉文科,王佳,等. 糖尿病郁熱虛損不同階段辨治要點及實踐應用[J],吉林中醫藥, 2012, 32(5):442-444.[15]仝小林.仝小林經方新用十六講[M].上海:上海科學技術出版社, 2015.

[16]周強,趙錫艷,逄冰,等.仝小林教授運用大黃黃連瀉心湯驗案解析[J].天津中醫藥, 2013, 30(5):259-261.

[17]周強,趙錫艷,逄冰,等.仝小林應用小陷胸湯臨床經驗4則[J].河北中醫, 2013, 35(3):329-331.

[18]周強,趙錫艷,逄冰,等.仝小林教授運用大柴胡湯治療代謝性疾病驗案解析[J].環球中醫藥, 2012, 5(10):754-757.

[19]仝小林.糖絡雜病論[M].北京:科學出版社, 2014.

[20]逄冰,劉文科,鄭玉嬌,等.基于中醫脾癉理論探討代謝綜合征血脂異常[J].北京中醫藥, 2016, 36(6):573-575.

[21]郭蕾,王永炎,何偉,等.關于建立代謝綜合征中醫濁病學說意義的探討[J].中國中醫基礎醫學雜志, 2010,16(8):638-641.

[22]劉孟淵.加味四妙散治療高尿酸血癥及急性痛風性關節炎的臨床研究[J].遼寧中醫雜志, 2011, 38(4):675-677.