合理營養治療對AECOPD行機械通氣患者的影響

孟濤誠 趙義芹 王元業*

（1 棗莊市立醫院內科ICU，山東 棗莊 277000；2 棗莊市立醫院超聲科，山東 棗莊 277000）

AECOPD是呼吸科慢性阻塞性肺病（COPD）患者轉入ICU治療的重要原因之一。在COPD的進展過程中，常伴有營養不良，其發病率為24%～71%[1-2]。長期營養不良可導致肌肉蛋白質分解，降低患者通氣驅動能力，導致呼吸功能障礙，特別是在伴有呼吸衰竭需行機械通氣患者中，常導致撤機困難，增加了感染機會和治療費用。本研究對AECOPD需行機械通氣的患者分別采用對照營養治療和觀察營養治療，以觀察不同營養治療方案對患者營養狀況、肺功能及預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年12月至2014年12月因AECOPD收入我院內科ICU，并進行機械通氣的60例患者。將60例患者隨機分為對照組（32例）和觀察組（28例），其中對照組男17例，女15例；觀察組男16例，女12例。兩組患者年齡、性別、基礎營養狀況、肺功能等方面均無統計學差異。

1.2 納入及排除標準：慢性阻塞性肺疾病（COPD）和AECOPD的診斷符合美國國立心肺血液研究所（NHLRI）、美國胸科學會（AST）、歐洲呼吸病學會（ERS）和世界衛生組織（WHO）共同制定的“全球關于COPD的診斷和防治策略”（GOLD）2006年版的定義，及我國2007版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；慢性呼吸衰竭的診斷標準：①有COPD的病史；②有與缺氧和CO2潴留有關的臨床表現；③血氣分析是主要診斷依據。在海平面上吸空氣時，PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa），PaCO2正常或略低為Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2＜ 60 mm Hg（8.0 kPa）， PaCO2＞50 mmHg（6.7 kPa）時為Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者肝、腎功能正常，并排除合并肺結核、支氣管哮喘、肺性腦病、自發性氣胸、腫瘤、甲亢、神經肌肉疾病等。

1.3 研究方法

1.3.1 在營養治療中，一般先根據Harris-Benedict方程式計算出患者每天的基礎能量需求（BEE）。膳食中各營養素占的熱卡比為蛋白質17%，脂肪30%，碳水化合物53%。

1.3.2 患者入組后立即行機械通氣，給予抗感染、解痙、平喘、化痰等常規治療，并放置鼻胃管或鼻空腸管、深靜脈置管等保證腸內腸外營養治療途徑通暢；

1.3.3 研究方案：對照組給予常規營養支持，即囑患者家屬自備營養餐，多為米湯、蛋羹、豆汁、菜湯等，由有經驗的醫護人員根據患者病情及胃腸功能情況決定供給量，靜脈不予特殊營養治療；實驗組給予腸內營養液如瑞能、瑞高、瑞素等提供熱量，不足部分由靜脈營養提供，保證熱量及各營養素比例達標。采集入組患者治療后第1、7天的營養指標：白蛋白、前白蛋白、三酰甘油；肺功能指標：PaCO2、PaO2/FiO2、順應性（C）；呼吸力學指標：最大吸氣負壓（MIP）、淺快呼吸指數（SBI）、P0.1；并記錄預后相關指標：機械通氣時間、脫機拔管例數（患者死亡或家屬放棄機械通氣等治療者記為未脫機）、住ICU時間及出ICU前4 h時APACHEⅡ評分。

1.3.4 統計結果：采用專業統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 營養治療后兩組患者的營養指標變化：經營養治療后，實驗組患者的白蛋白、前白蛋白及三酰甘油三項指標有明顯改善，對照組上述指標無明顯改善，治療7 d后兩組間比較均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。2.2 營養治療后兩組患者動脈血氣和肺功能變化：行機械通氣后患者PaO2/FiO2及PaCO2較通氣前有明顯改善。經營養治療7 d后，實驗組患者的上述指標改善更為明顯；且兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。實驗組患者的順應性（C）優于對照組，差異有統計學意義。見表2。

表1 治療后第1天與第7天營養指標變化（）

表1 治療后第1天與第7天營養指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察組1 d 7 d 1 d 7 d白蛋白(g/L) 32.1±4.6 33.2±4.7 33.2±3.7 36.6±4.6*#前白蛋白(mg/L) 158.9±38.9 172.1±46.2 160.3±34.1 231.2±34.5*#三酰甘油(mmol/L) 0.32±0.05 0.38±0.07 0.32±0.03 0.56±0.12*#觀察指標 對照組

表2 治療后第1天與第7天肺功能指標變化（）

表2 治療后第1天與第7天肺功能指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組1 d 7 d 1 d 7 d PaO2/FiO2(mm Hg)281.3±15.7 301.5±14.8 280.2±17.1 326.3±15.1*#PaCO2(mm Hg) 62.4±17.3 47.3±24.1 62.3±18.2 43.5±21.1*#C(L/cm H2O) 89.3±15.0 97.0±13.1 91.2±14.6 103.5±12.7*#

2.3 營養治療后兩組患者呼吸力學變化：經營養治療后，實驗組患者的最大吸氣負壓（MIP）淺快呼吸指數（SBI）、P0.1等指標優于對照組，兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 治療后第1天與第7天呼吸力學指標變化（）

表3 治療后第1天與第7天呼吸力學指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組1 d 7 d 1 d 7 d MIP(cm H2O) 18.3±5.6 23.4±8.7# 18.6±7.1 32.4±5.6*#SBI 123.1±14.3 96.2±15.4 121.3±15.8 83.1±11.7*#P0.1(cm H2O) 4.3±2.1 5.8±1.4# 4.1±2.3 3.6±2.1*#

2.4 營養支持前后兩組患者預后相關指標：經營養治療后，實驗組患者的機械通氣時間、脫機拔管例數、住ICU時間及出ICU前4 h時APACHEⅡ評分等指標優于對照組，兩組間比較有顯著差異 (P＜0.05) 。見表4。

表4 兩組患者預后指標比較（）

表4 兩組患者預后指標比較（）

注：*與對照組比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組機械通氣時間(d) 9.5±4.3 7.2±3.7*脫機拔管例數[n(%)] 18(56.25) 21(75)*住ICU時間(d) 14.3±6.1 9.6±5.7*出ICU時APACHEⅡ評分 22.5±13.6 14.3±8.7*

3 討 論

COPD是不可逆的慢性進展性疾病，且病程長，病情易反復，患者通常合并營養不良[4]，但其發生機制尚不清楚[5]，目前的研究顯示可能與下列因素有關：①熱量攝入不足、能源底物配比不合理，②感染等情況導致的嚴重高分解代謝，能量消耗增加，③長期的通氣功能障礙導致的缺氧和（或）二氧化碳潴留，心、肝功能不全及胃腸道淤血等引起營養物質的消化吸收不良。此外，機械通氣時，進食活動受限，并伴有人機對抗，呼吸功額外增加及糖皮質激素等藥物的應用加速蛋白質的分解，更進一步加重患者營養不良，使患者逐步出現能量負平衡。由此可見，COPD患者代謝改變的特點為熱量攝入不足、能量消耗及機體分解代謝增加，加之多數患者需要機械通氣治療，其靜息能量消耗（REE）可達預計值的1.5～2.0倍，可迅速出現營養不良。營養不良可導致患者機體免疫力下降，誘發感染；患者住院時間延長、住院次數增加，容易發生肺心病和心力衰竭，增加病死率[6]。因此，營養支持對COPD合并營養不良患者來說顯得十分必要。

大量實驗證實，營養支持可以提高COPD患者的呼吸肌肌力及耐力，改善呼吸功能，預防急性發作，而對于急性期患者，則有利于控制感染、糾正呼吸衰竭，降低致殘、致死率[7]。2007版COPD治療指南中也指出，營養支持是治療COPD的重要環節[3]。通過腸內營養可恢復胃腸的正常蠕動，改善血運；防止胃腸黏膜廢用性萎縮，恢復胃腸黏膜的屏障作用，防止腸道病原菌的遷移，加重肺部及全身感染；另外腸內營養更符合人生理需要。但由于COPD患者急性加重期存在胃腸道淤血、藥物對胃腸黏膜的損傷、腸道菌群失調等原因，導致消化吸收功能障，加上行機械通氣治療時多伴膈肌運動異常、胃腸脹氣，進一步影響了消化功能，使腸內營養難以實施。因此，單純腸內營養難以滿足COPD患者高分解、高消耗的機體需求。一項對原發病為COPD行機械通氣患者的研究表明，營養不良、能量不足的機械通氣患者只有55%可以成功脫機，而獲得合理營養支持的患者中脫機成功率可達93%左右[8]。可見正確合理的營養支持將有助于機械通氣患者的病情緩解、呼吸功能恢復、縮短住院時間、改善預后，提高治愈率、降低病死率。

本研究中實驗組采取腸內營養液為主導的供能方式，不足部分由靜脈補充，可基本滿足患者在疾病消耗狀態下對熱量總量及各營養素比例的需求。數據表明，治療7 d后各項指標不僅優于治療前，更較對照組有明顯改善，充分說明合理的營養支持方案，能夠明顯改善患者營養狀況，有利于呼吸肌肉的合成，改善呼吸肌的結構及功能，進而改善肺功能，恢復正常呼吸中樞的驅動力[7]。

因此，合理的營養支持治療能夠改善AECOPD患者，特別是行機械通氣治療的患者的營養狀況和肺功能，有利于減少機械通氣時間，縮短住院時間，減緩疾病的進展，改善預后。

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[2] Ezzell L,Jensen G.l Malnutrition in chronic obstructive pulnonary disease[J].Am J C lin Nutr, 2000, 72(6)： 1415-1416.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[4] Laaban JP,Kouchakji B,Dore NF,et al Nutritional status of patients with chronic chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure[J].Chest,1993,103：1362-1368.

[5] 吳蔚然.老年臨床營養學[M].北京：人民衛生出版社,2011：206-211.

[6] Landbo C,Prescott E,Lange P,et al Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respi Crit Care Med,1999,160(6)：1856-1861.

[7] Macnaughton PD.Management of adult respiratory distress syndrome[J].Lancet,1992,339：469

[8] Andre P Hitzl,Rudolf A Jorres,Frank Heinemann,et al.Nutritional status in patients with chronic respiratory failure receiving home mechanical ventilation ：impact on survival[J].Clin Nutr,2010,29(1)：65-71.