肺復張聯合俯臥位通氣對重癥ARDS氧合及預后的影響

李洪濤

（沈陽維康醫院重癥醫學科，遼寧 沈陽 110021）

重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要指肺部內外嚴重病癥引起的呼吸衰竭綜合征，ARDS病情進展較快，而且疾病預后情況較差，所以需選取有效的醫治方法使患者生存期得以延長[1]。目前多對重癥ARDS患者除積極治療原發病外，施行“保護性肺通氣策略”及“肺復張策略”也是重要的呼吸支持技術，近年研究俯臥位通氣能改善患者氧合，但對是否改善預后仍有爭議。本研究明確肺復張聯合俯臥位通氣，觀察對患者的氧合變化及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2017年2月我院重癥醫學科的64例重癥ARDS患者，均符“合柏林標準”的診斷標準，均行氣管插管接呼吸機治療，隨機可分研究組（32例）和對照組（32例），前者女12例，男18例，年齡61～85歲，平均（70.46±5.78）歲，體質量44～75 kg，平均（55.88±4.28）kg；后者女14例，男16例，年齡61～84歲，平均（71.33±6.02）歲，體質量45～75kg，平均（56.09±4.14）kg。所有患者均簽署知情同意書，本次研究的方案經醫學倫理委員會批準。對比兩組年齡、性別、APACHⅡ評分、PEEP水平、PaO2/FiO2等基線資料具無顯著性差別（P＞0.05），具可比性。

1.2 排除標準：近期接受過胸部或頜面手術，伴有大咯血、顱內高壓、精神疾病、凝血功能障礙，骨盆或脊柱不穩定，動脈壓＜65 mm Hg等俯臥位禁忌者。納入標準：氣管插管通氣治療＜36 h者；通氣12～24 h后FiO2≥0.6、PaO2/FiO2＜100 mm Hg、PEEP≥5 cm H2O者。

1.3 方法：確定符合入選標準的患者后，研究組入選即行俯臥位通氣醫治，取俯臥位且完全俯臥時間＞16 h，使用麻醉藥物進行鎮痛，采取BP840呼吸機給予患者機械通氣，采取保護性肺通氣策略，控制潮氣量為6 mL/kg，按照PEEP-FiO2表格對PEEP進行選取。以此為基礎行肺復張醫治，利用PEEP與PCV法進行肺復張醫治，每隔4 h操作1次；若出現氧合改善（PEEP≥5 cm H2O、FiO2＜0.6、FiO2/PaO2≥150 mm Hg，俯臥位患者應在取仰臥位4 h后滿足上述標準）及心臟驟停、氣管導管脫落等俯臥位并發癥時需停止俯臥位，并改取仰臥位。對照組取仰臥位，半臥位，床頭抬高30°～45°，并且同樣行肺復張治療，肺復張方法同上。

表1 兩組氧合改善情況（）

表1 兩組氧合改善情況（）

注：治療3、5 d組間比對PaO2/FiO2，P＜0.05

PaO2/FiO2 1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d研究組(n=30) 58.40±16.29 87.29±24.26 85.46±24.63 109.21±23.35 171.15±32.38 182.85±35.73對照組(n=30) 56.45±15.87 83.05±22.94 82.17±20.90 108.15±23.22 157.32±32.29 158.19±34.17 t 0.7418 0.8519 0.6832 0.7846 2.0288 3.3460 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別(n=例數) PaO2(mm Hg)

表2 兩組患者預后對比（）

表2 兩組患者預后對比（）

注：俯臥位通氣的28 d病死率及存活患者機械通氣時間著低于仰臥位（P＜0.001），存活患者的入住ICU時間少于仰臥位（P＜0.05），但不良事件生率高于仰臥位（P＜0.001）

28 d病死率(%) 入住ICU存活(d) 入住ICU死亡(d) 存活患者機械通氣(d) 不良反應發生率(%)仰臥位 37.5 28±22 18±16 22±10 6.25俯臥位 18.75 25±21 23±21 15±9 15.63 P＜0.001 0.046 0.038 0.001 ＜0.001

1.4 觀察指標與評定標準[2]：兩組氧合改善情況，醫治1、3、5 d后觀察患者（PaO2）、（FiO2/PaO2）氧合指數。28 d病死率，存活患者的機械通氣及入住ICU時間，不良反應發生率。

1.5 統計學處理：數據用SPSS22.0軟件分析，正態計量資料用（）表示，兩組正態計量數據組間比較用t檢驗計，組間差異比較具統計學意義時P＜0.05。

2 結 果

2.1 兩組氧合改善情況：醫治3、5 d后對照組PaO2/FiO2水平低于研究組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者預后對比，見表2。

3 討 論

ARDS為常見性急危重癥，以呼吸窘迫、進行式低氧血癥為主要特征，機械通氣是醫治ARDS病癥的重要工具，其中俯臥位通氣、肺復張以及保護性通氣是臨床較為關注的通氣方式，而且患者俯臥位時予以肺復張醫治的氧合改善情況優于仰臥位[3]。為研究肺復張聯合俯臥位通氣醫治的臨床療效，可針對性地選取我院收治的50例重癥ARDS患者臨床資料給予分析。

ARDS病癥由肺外及肺內因素引起，該病病因復雜，不同病因引起的ARDS其發病機制各異，臨床表現為低氧血癥、呼吸窘迫以及急性起病等，目前多采取柏林定義對ARDS病癥的嚴重程度進行分級。此次研究中，醫治3、5 d后對照組PaO2/FiO2水平低于研究組，對照組的28 d病死率，存活患者的機械通氣及入住ICU時間均較研究組高，與孫穎穎等報道的結果相似[4]，而且俯臥位通氣患者的不良事件生率要高于仰臥位通氣，部分原因可能醫人俯臥位通氣的護理經驗不足，表明ARDS患者行肺復張聯合俯臥位通氣醫治能改善氧合情況，提高生存率。俯臥位通氣能改善患者氧合狀況，其中俯臥體位能使患者胸腔內的壓力梯度顯著降低，刺激其肺部液體流動，促使病灶分泌物引流，增強ARDS患者氧氣輸出與吸收能力，該通氣方式主要通過局部跨肺壓改變以及肺內通氣重新分布改善氧合，增加其肺部容積，以此提高臨床療效[5]。早期的肺外源ARDS以肺不張、間質水腫及肺泡為主，行俯臥位后患者胸腔內的壓力梯度可快速降低，增加重力依賴區域的跨肺壓，繼而能迅速復張早期ARDS的肺不張，促使肺部容積增加。跟隨時間推移靠近患者胸骨側的大量肺泡出現坍塌，重力依賴區重新形成，致使肺容積減小，但是相關研究提到俯臥位通氣可消除或減輕ARDS肺滲出，利于病灶分泌物進行引流，繼而增加患者肺容積[6]。

肺復張主要是指于最短時間內促進氣道壓力增強而致使肺容積擴充的一種通氣方式，能充分復張已經塌陷的肺泡，避免小潮氣量通氣造成的繼發性及壓迫性肺不張。該通氣方法主要包括PCV、控制肺膨脹以及PEEP法，控制肺部膨脹法在肺復張醫治過程中可對患者血流動力學產生較大影響，而PVC則對血流動力學影響較小，所以臨床醫治ARDS時常聯用PEEP與PCV法進行醫治，取得較低的平臺壓，同時促使肺泡穩定性增強[7]。研究發現俯臥位通氣5 h后患者肺復張容積較仰臥位高，將肺復張與俯臥位通氣聯合運用時給予的氣道壓力較常規氣道壓高，使用水平適宜的PEEP，可復張更多已經坍塌的肺泡，促使復張肺泡于呼氣末時持續開放，防止因加重剪切力而損傷肺泡。此外持續較長時間的屏氣利于氣體均勻分布在肺泡上，能避免或延緩ARDS模型形成新的重力性依賴區，所以肺復張聯合俯臥位通氣醫治可顯著增加患者肺復張的容積，降低呼吸機對肺部的損傷[8]。

綜上所述，給予重癥ARDS患者肺復張聯合俯臥位通氣醫治不僅能改善氧合情況，也能降低病死率及存活患者機械通氣時間和住院時間。

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[8] 匡重申,尤偉艷,何永來.PCV和CPAP法肺復張治療ARDS的效果比較[J].吉林醫學,2013,34(15)：2875-2877.