直結(jié)腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)診斷價(jià)值

宋 揚(yáng) 邴 晶 莊美俊 王淑艷 陳翠萍

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116033）

直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）少見的類型，占胃腸道間質(zhì)瘤的1%～2%[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本文回顧性分析我院手術(shù)證實(shí)的直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤44病例，探討直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤的臨床及影像表現(xiàn)，探討CT對直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值，提高對直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料：回顧分析我院從2002年～2016年經(jīng)手術(shù)證實(shí)的44例直結(jié)腸GIST患者的臨床及影像資料，其中男性21例，女性23例，患者年齡從42～72歲，平均年齡為57.5歲，臨床癥狀一般為腹部隱痛，部分患者加重為絞痛，部分有便血及排便習(xí)慣的改變，44個病例術(shù)前有30例影像診斷為GIST，5例診斷為淋巴瘤，9例影像診斷為結(jié)腸癌。

1.2 檢查方法：采用Siemens Somation Sensation 16排及GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機(jī)，全部患者都進(jìn)行了腹部平掃，3例患者行增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：螺距1.375，層厚5 mm，薄層重建層厚0.625 mm，管電壓120 kV，管電流350～470 mA。對比劑為碘佛醇（320 mgI/mL），70 mL，經(jīng)肘靜脈注射，速率3.5 mL/s，掃描時相：動脈期35 s，門脈期75 s，平衡期180 s。掃描范圍自膈頂至盆底，所得增強(qiáng)掃描圖像，進(jìn)行組織器官的多平面重建（MRP）及血管最大密度投影重建（MIP）。

1.3 影像資料的分析：2名有經(jīng)驗(yàn)的具備副主任醫(yī)師資格的醫(yī)師對所得的臨床及影像學(xué)資料共同進(jìn)行分析、判斷。分析的征象包括：①病灶的位置、形態(tài)、大小，結(jié)直腸腸壁厚度超過5 mm，考慮為腸壁增厚[2]；②根據(jù)腫瘤與腸壁的關(guān)系，分為黏膜下型，壁間型，漿膜下型，腸管旁型（系膜型）；③病灶密度及增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式；④是否存在腸梗阻，結(jié)腸腸管管徑＞5 cm，判定為腸腔擴(kuò)張，提示腸梗阻；⑤是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

44例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，有24例直腸GIST，有15例為乙狀結(jié)腸GIST，有3例為橫結(jié)腸GIST，有2例升結(jié)腸旁溝GIST。

2.1 臨床表現(xiàn)：44例直結(jié)腸GIST中，臨床癥狀一般為下腹部不適，腹脹腹痛，其中有3例發(fā)展為下腹部絞痛，并出現(xiàn)血便，有4例為以腹部包塊為首發(fā)癥狀就診，有6例為無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，無1例合并腸梗阻。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 病變的形態(tài)、大小，位置：44例直結(jié)腸GIST中不規(guī)則形27例，類圓形13例，病灶大小從1～14 cm，平均大小為7.45 cm。44例直結(jié)腸GIST中，黏膜下型7例，壁間型11例，漿膜下型23例，胃腸道外型2例。見表1。

表1 腫瘤與腸壁的關(guān)系分型

2.2.2 病變密度、強(qiáng)化方式，及周圍淋巴結(jié)情況。44例直結(jié)腸GIST中均勻軟組織密度13例，不均勻混雜密度31例，其中7例有點(diǎn)狀、點(diǎn)條狀鈣化，有4例病灶內(nèi)有氣液平面，提示病灶與腸腔相通，增強(qiáng)掃描呈中等度或明顯強(qiáng)化，CT值增加范圍20～60 Hu。強(qiáng)化方式為持續(xù)強(qiáng)化，有17例病灶內(nèi)可見迂曲粗大的腫瘤血管。

2.3 術(shù)中及病理表現(xiàn)：44例直結(jié)腸GIST中腫塊質(zhì)硬29例，12例質(zhì)中，呈灰白色或魚肉狀，部分呈暗紅，有3例呈糟脆菜花狀物，病灶內(nèi)見暗紅色液體，5例病灶侵犯小腸系膜，1例病灶浸潤?quán)徑I周脂肪囊。11例直結(jié)腸GIST中39例病理為高度侵襲性，5例表現(xiàn)為低侵襲性。免疫組化CD117、DOG1表達(dá)率分別為93.1%（41/44），80%（21/26）。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）最早是由1983年Mazur和Clark提出概念，1998年日本學(xué)者Hriota提出GIST中存在c-kit基因，GIST起源于胃腸道管壁的Cajal間質(zhì)干細(xì)胞，其具有向平滑肌及神經(jīng)組織分化潛能，GIST是由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成的最常見消化道間葉源性腫瘤，而直結(jié)腸間質(zhì)瘤屬于胃腸道間質(zhì)瘤的少見部位。

3.1 GIST臨床表現(xiàn)：GIST是少見腫瘤，占消化道原發(fā)腫瘤的1%，發(fā)病率約為1～2/10萬，目前發(fā)病率呈上升趨勢。本組好發(fā)年齡42～72歲，與文獻(xiàn)報(bào)道GIST好發(fā)50～70歲相符，本組病例女性略多，占52.7%（23/44），與全消化道GIST無明顯性別差異的情況相似，也與宋彬等[3]報(bào)道的直腸GIST男略多于女的報(bào)道不同，究其原因考慮為兩個研究的樣本量均不夠大所致。本文討論的直結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤，在GIST中屬于少見發(fā)病部位，只占全消化道GIST的5%。本組病例中，直腸GIST發(fā)病率最高，占全組病例的54.5%（24/44），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

直結(jié)腸GIST臨床癥狀一般為中下腹部不適，以隱痛為主，無顯著的特異性。本組病例中有1例患者出現(xiàn)絞痛，同時伴有便血，可能與病灶較大，腫瘤合并壞死、出血，并與腸腔相通有關(guān)。有2例有大便習(xí)慣改變，有些患者無明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)病灶，本組病例中有9例為行婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)病灶。部分患者以腹部包塊為首發(fā)癥狀。無1例出現(xiàn)腸梗阻。

3.2 病理特點(diǎn)

3.2.1 大體上多數(shù)腫塊質(zhì)硬，少部分質(zhì)中，切面呈灰白色或魚肉狀，部分暗紅，有一例呈糟脆菜花狀物，病灶內(nèi)見暗紅色液體，本組病例病灶大小從1～14 cm，平均大小為7.45 cm。

3.2.2 鏡下病灶的侵襲危險(xiǎn)性判定。本組44例病例中40例為高度侵襲危險(xiǎn)性，占90.9%，較其他部位間質(zhì)瘤惡性程度高，與萬遠(yuǎn)廉等[7]研究相符，

3.3 直結(jié)腸GIST的CT表現(xiàn)：直結(jié)腸GIST表現(xiàn)為形態(tài)以不規(guī)則形多見，密度呈均勻軟組織密度或等低混雜密度，通常較小的病灶密度較為均勻，而病灶大于4 cm的，容易出血、壞死、囊變，病灶內(nèi)鈣化并不常見，通常為點(diǎn)狀或小斑片狀鈣化，本組有7例病灶內(nèi)有鈣化（7/44），呈點(diǎn)狀及細(xì)條狀。病灶可與胃腸腔相通，形成液氣平面，本組病例有3例直腸中上段GIST，病灶內(nèi)可見不規(guī)則形氣體密度影。44例病例中9例做增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)病灶多為富血供，病灶實(shí)質(zhì)呈中等以上強(qiáng)化，強(qiáng)化后增加30 Hu左右，9例病灶內(nèi)均可見迂曲的腫瘤血管影，顯示率100%。

根據(jù)病灶與腸壁的關(guān)系，分為4型：黏膜下型、漿膜下型、肌壁間型、胃腸道外型。本組病例中其中以漿膜下型最多，占45.5%，其次為壁間型，與既往報(bào)道相符。

惡性GIST可有肝、腹膜、肺等臟器的轉(zhuǎn)移，雖然完整切除了腫瘤，仍有術(shù)后40%～70%的患者最終會復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[4]，68%的病例在2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，5年生存率為50%～65%，但周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見[5]，本組病例中，規(guī)律隨診到19例患者，有8例在3～24個月內(nèi)出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，占42%（819），無1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶影像表現(xiàn)相似，肝臟的GIST轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為相對乏血供腫瘤，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化。

綜上所述，直結(jié)腸間質(zhì)瘤是胃腸道間質(zhì)瘤少見發(fā)生部位，在直結(jié)腸GIST中，直腸GIST相對多見，以漿膜下型為常見類型，病灶體積較大，一般超過5 cm，均值為7 cm，病理類型多為高度侵襲危險(xiǎn)性，惡性程度高于其他部位胃腸道間質(zhì)瘤，本組病例中，女性略多于男性患者，可能與本組病例數(shù)相對較少有關(guān)，并且婦科體檢偶然發(fā)現(xiàn)，增加了此病的女性發(fā)病率，CT表現(xiàn)為，與腸管關(guān)系密切腫塊，病灶內(nèi)腫瘤內(nèi)腫瘤血管外顯率較高，在＞5 cm的腫塊里，顯示率達(dá)到100%。GIST臨床及影像上典型表現(xiàn)，對直結(jié)腸GIST診斷有重要價(jià)值。

[1] 龍江,祁吉.胃腸道間質(zhì)瘤：一種新確定的胃腸道間葉性腫瘤[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(9)：998-1001.

[2] 紀(jì)建松.腸梗阻影像學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：135-136.

[3] 宋彬,王培軍,胡文娟,等.直腸間質(zhì)瘤的螺旋CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(1)：79.

[4] Samian L,Weaver M,Velanovich V.Evaluation of gastrointestinal stromal tumors for recurrence rates and patterns of long-term followup[J].Am Surg,2004,70：187-192.

[5] 王剛,陳鐵良,張鳳新,等.胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)及治療[J].中華普通外科雜志,2010,25(10)：803-804.