雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭短期療效分析

張卿 龍黎 熊晏 邵和軍

(貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭稱為慢加急性肝衰竭(ACLF)。在我國(guó)，乙肝病毒慢性感染和慢性酒精性肝損傷是引起ACLF的常見(jiàn)原因[1]。人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭的有效方法之一，其通過(guò)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除體內(nèi)有害物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充必須物質(zhì)，從而為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。目前，雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)聯(lián)合血漿置換(PE)人工肝模式兼具吸附膽紅素、清除炎癥及致病物質(zhì)并補(bǔ)充凝血因子等作用，故而在臨床得以廣泛使用[2]。然而，DPMAS在吸附膽紅素及炎癥介質(zhì)的同時(shí)，還可能導(dǎo)致白蛋白丟失、凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)等不良反應(yīng)[3]。故本文旨在探討在固定血漿置換量基礎(chǔ)上，DPMAS單次最佳吸附血漿量，以期達(dá)到發(fā)揮吸附柱最大效能，節(jié)約醫(yī)療資源并最大限度降低不良反應(yīng)的目的，使患者獲得最大收益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2020年12月于我院感染科行DPMAS聯(lián)合PE治療的72例乙肝病毒感染相關(guān)ACLF患者。其中男44例，女28例，平均年齡(46.25±11.07)歲。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲及以上，性別不限；符合2018年版《肝衰竭診治指南》ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)；20%≤PTA≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法控制的出血或彌漫性血管內(nèi)凝血患者；血液制品或肝素等藥品嚴(yán)重過(guò)敏者；妊娠期婦女；心腦梗死非穩(wěn)定期的患者；嚴(yán)重膿毒癥未得到有效控制。

1.2方法 所有患者均接受內(nèi)科綜合治療，給予護(hù)肝利膽等藥物并防治相關(guān)并發(fā)癥，以股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立血管通路，采用KM-9000血液凈化裝置(日本川澄化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn))，EC-40W膜型血漿分離器(日本旭化成可樂(lè)麗醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn))分離血漿后，用陰離子膽紅素吸附柱BS330(珠海健帆)和HA樹(shù)脂血液灌流器HA330-II(珠海健帆)行血漿吸附，吸附后進(jìn)行血漿置換治療，置換量均為新鮮冰凍血漿2 000 mL，術(shù)中血流量100～150 mL/min，血漿分離速度20～30 mL/min，根據(jù)膽紅素吸附血漿總量為正常人體血漿量(按4 000 mL計(jì)算)倍數(shù)分為0.75～1倍組(A組)、1～1.25倍組(B組)及1.25～1.5倍組(C組)；地塞米松5 mg預(yù)防過(guò)敏，根據(jù)凝血功能給予普通肝素抗凝，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3觀察指標(biāo) 分別測(cè)量各組患者治療前及治療后即刻的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和血小板(PLT)，生化指標(biāo)包括白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBIL)；凝血功能包括凝血酶原時(shí)間(PT)和血漿纖維蛋白原(FIB)；炎癥指標(biāo)包括白介素 6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

2 結(jié) 果

與治療前比較，各組血清TBIL、IL-6、CRP降低，PT縮短，F(xiàn)IB上升(tA=12.009、11.263、5.263、4.112、-3.213，tB=11.324、9.336、6.156、3.984、-2.356，tC=13.135、7.002、5.687、5.177、-2.015，P均<0.05)；C組治療后PLT、ALB較治療前下降(tC=3.785、3.225，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療前后各指標(biāo)平比較

3 討 論

ACLF患者伴隨明顯的高膽紅素血癥，而在體內(nèi)大量蓄積的膽紅素通過(guò)誘導(dǎo)線粒體細(xì)胞色素C釋放、DNA鏈斷裂以及活化聚ADP核糖聚合酶等途徑啟動(dòng)肝細(xì)胞凋亡程序[4]；另外，免疫損傷在肝衰竭進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，而膽紅素濃度與IL-6等促炎因子表達(dá)呈正相關(guān)[5]。因此，降低肝衰竭患者體內(nèi)膽紅素及炎癥因子水平成為重要的治療手段。

DPMAS的原理是通過(guò)血漿分離器濾出血漿，再組合具有膽紅素和中大分子毒素吸附作用的兩個(gè)吸附器，選擇性清除血漿中與白蛋白緊密結(jié)合的膽紅素及炎癥介質(zhì)，因此有效改善肝衰竭患者臨床癥狀。在吸附過(guò)程中，單次血液灌流的時(shí)間由所用材料的吸附能力與飽和速度決定。一般認(rèn)為，膽紅素的結(jié)合和洗脫量接近時(shí)吸附率為20%左右，此時(shí)吸附材料達(dá)到飽和。為發(fā)揮吸附柱的最大效能，周建輝等[6]通過(guò)延長(zhǎng)BR350型膽紅素吸附柱對(duì)高膽紅素血癥患者吸附治療的時(shí)間，顯示治療180 min后總膽紅素吸附率仍高于40%，因此建議BR350型膽紅素吸附柱治療時(shí)間應(yīng)不少于3 h。在我們的研究中，考慮到血漿吸附總量與灌流時(shí)間成正比關(guān)系，如果以單次血漿吸附總量作為治療參考目標(biāo)，則可同時(shí)納入血漿流速與時(shí)間因素對(duì)吸附效率的影響，更有利于充分發(fā)揮吸附柱最大效能。為此，我們根據(jù)不同倍數(shù)正常人體血漿量作為單次血漿吸附總量進(jìn)行分組，探討在聯(lián)合固定血漿量的PE組合下，ACLF患者治療療效及最優(yōu)的單次血漿吸附量。從我們的結(jié)果可以看出，以4 000 mL為單倍正常血漿量，0.75～1倍組、1～1.25倍組及1.25～1.5倍三組患者治療前后膽紅素、炎癥因子均有明顯下降，提示DPMAS清除膽紅素及炎癥介質(zhì)的顯著療效，但是各組在膽紅素下降率比較上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，我們還比較了各組治療前后白細(xì)胞、血小板變化，提示1.25～1.5倍組患者治療后血小板較前下降，這與現(xiàn)有部分報(bào)道[7-8]不一致，我們考慮可能與吸附量增加、時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致血小板消耗增加有關(guān)。

PE通過(guò)中空纖維膜分離技術(shù)將含蛋白結(jié)合毒素的血漿成分過(guò)濾，同時(shí)回輸?shù)攘康难獫{及膜內(nèi)血液有形成分，在清除肝衰竭毒素及某些治病因子的同時(shí)，補(bǔ)充凝血因子等必須物質(zhì)，從而成為臨床最常用的人工肝治療模式。為此，我們的研究將DPMAS與PE進(jìn)行組合，減少DPMAS治療可能導(dǎo)致的凝血因子丟失等情況，從結(jié)果可以看到，各組患者治療后PT、FIB等凝血指標(biāo)較前均有明顯改善。同時(shí)，我們觀察到1.25～1.5倍組患者治療后白蛋白較前下降，提示增加吸附血漿量可能導(dǎo)致白蛋白丟失的增加；DPMAS聯(lián)合PE的人工肝治療模式，可有效降低ACLF患者膽紅素及炎癥指標(biāo)，同時(shí)改善凝血功能，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件，從而在ACLF治療中發(fā)揮重要作用；吸附血漿量0.75～1倍組和1～1.25倍組患者具有類似的治療效果，而進(jìn)一步增加血漿吸附量并沒(méi)有增加膽紅素的吸附率，但可能會(huì)增加白蛋白丟失及血小板消耗。然而，我們的研究存在樣本量較少，納入觀察指標(biāo)較少，缺乏遠(yuǎn)期療效等不足，在進(jìn)一步的研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化設(shè)計(jì)，納入更多觀察指標(biāo)，以求研究結(jié)果更加客觀、嚴(yán)謹(jǐn)。