CT定向硬通道技術在基底節區高血壓腦出血患者中的應用效果

楊凱，金永健，王東

(航空總醫院，北京100012)

高血壓腦出血(HICH)是神經科學領域常見而嚴重的腦血管疾病，多發于中老年人，具有高發病率、高致殘率、高病死率等特點[1]。其中基底節區出血占HICH的60%，其位置深、手術創傷大，且影響患者的預后，因此迫切需要一種創傷小且療效肯定的治療方式。近年研究顯示,CT定向硬通道技術可能是腦內血腫的最佳治療方案[2]。本研究通過探討CT定向硬通道技術、開顱血腫清除術、內科治療三種不同治療方式下基底節區HICH患者的術后并發癥及預后等情況，進一步明確CT定向硬通道技術在HICH治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2016年10月在航空總醫院神經外科住院治療的基底節區HICH患者133例,均符合第四屆全國腦血管病會議制定的HICH診斷標準。納入標準：年齡25～85歲；顱腦CT檢查，基底節區出血量為25～60 mL；無腦疝，呼吸、循環基本穩定；排除外傷、腫瘤、血管畸形等其他原因引起的出血。將患者分為內科治療組(保守組)42例、開顱血腫清除術組(手術組)45例、CT定向硬通道技術組(微創組)46例。保守組男22例、女20例，年齡(59.46±5.78)歲，體質量(68.23±2.68)kg，破入腦室15例，出血量(47.35±15.72)mL，左∶右 23∶19，GCS評分(9.01±1.63)分，收縮壓(173.57±3.78)mmHg、舒張壓(98.85±3.24)mmHg。手術組男24例、女21例，年齡(60.98±5.32)歲，體質量(69.48±2.92)kg，破入腦室16例，平均出血量(49.86±17.78)mL，左∶右23∶22，GCS評分(9.46±1.68)分，收縮壓(173.23±3.21)mmHg、舒張壓(98.67±3.71)mmHg；微創組男27例、女19例，年齡(60.12±6.56)歲，體質量(69.12±2.88)kg，破入腦室16例，出血量(49.23±15.81)mL，左∶右 24∶22，GCS評分(9.23±1.71)分，收縮壓(172.52±2.91)mmHg，舒張壓(99.38±3.49)mmHg；各組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 保守組：常規內科治療，進行常規的脫水降顱壓、營養神經、控制血壓等治療，其中20%的甘露醇起始用量125 mL，每8 h一次，用藥量、用藥時間都根據其病情狀況進行調節。手術組：行常規血腫清除術，依據頭顱CT定位血腫位置，選用馬蹄形切口，常規進行骨瓣開顱，放射狀剪開硬膜，選擇合適溝回入路或側裂入路進入血腫腔，清除血腫，電凝出血動脈，硬腦膜減張縫合。根據術中情況決定是否擴大骨窗去骨瓣減壓，術后行對癥支持治療。微創組：手術均在監護室床旁進行，依術前患者顱腦CT所提供的血腫三維數據，確定患者頭部穿刺點、顱內血腫中心靶點及入顱路徑，穿刺點定于非功能區血腫距離皮層最近處。術區消毒，常規吸氧、心電監護，給予局麻+強化麻醉(手術開始前10 min靜脈給予右美托咪定0.8 μg/kg，輸注時間10～20 min，手術開始時2%利多卡因局部麻醉，芬太尼50 μg靜脈注射)后，導入多側孔金屬通道至血腫中心，外接5～10 mL注射器進行非阻力性抽吸清除血腫，抽吸量根據抽吸情況(一般占術前血腫量的30%～60%)確定，術畢固定引流管，并于尾端連接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器。術中若疑有顱內繼發性出血(見新鮮血液)，即向管內注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血冰鹽水沖洗止血。術后及時復查顱腦CT，并根據殘余血腫量于次日經三通閥注入尿激酶2～5萬U液化血凝塊，夾閉2 h后放開引流，每日沖洗1～2次。數日后顱腦CT顯示血腫基本消失時可拔管，期間給予內科常規治療。

1.3 觀察指標 觀察3組治療后3個月顱外并發癥情況、死亡情況，并進行日常生活活動能力(ADL)分級。ADL分級：ADL 1級為完全恢復日常生活能力；ADL 2級為部分恢復或可獨立生活；ADL 3級為需人照顧，拄拐可行；ADL 4級為臥床，但意識清醒；ADL 5級為植物生存狀態。并發癥：統計呼吸道感染、尿路感染、低鈉血癥、腎功能不全、腦心綜合征的發生率。

2 結果

2.1 3組顱外并發癥發生情況及病死率比較 3組顱外并發癥:保守組呼吸道感染8例，尿路感染8例，消化道出血5例，低鈉血癥11例，腎功能不全14例，腦心綜合征9例;手術組呼吸道感染12例，尿路感染9例，消化道出血7例，低鈉血癥8例，腎功能不全11例，腦心綜合征11例;微創組呼吸道感染2例，尿路感染1例，消化道出血3例，低鈉血癥4例，腎功能不全3例，腦心綜合征2例。3組顱外并發癥發生率比較:微創組患者呼吸道感染、尿路感染、低鈉血癥、腎功能不全、腦心綜合征發生率低于保守組(P均<0.05)，微創組患者呼吸道感染、尿路感染、腎功能不全、腦心綜合癥發生率低于手術組(P均<0.05)。保守組42例患者中死亡7例(16.7%)，手術組45例患者中死亡6例(13.3%)，微創組46例患者中死亡1例(2.2%)，微創組的病死率低于保守組，差異有統計學意義(χ2=3.96,P<0.05)。

2.2 3組治療后3個月ADL比較 保守組ADL 1級3例，ADL 2級7例，ADL 3級5例，ADL 4級11例，ADL 5級9例；手術組ADL 1級11例，ADL 2級9例，ADL 3級8例，ADL 4級5例，ADL 5級6例；微創組ADL 1級20例，ADL 2級11例，ADL 3級8例，ADL 4級4例，ADL 5級2例。微創組ADL 1～3級患者多于保守組和手術組(微創組比保守組：χ2=20.3,P<0.05，微創組比手術組：χ2=5.96,P<0.05)。

3 討論

在HICH中，基底節區出血是其最常見部位，出血后血腫形成的占位效應可引起顱內壓驟然增高，血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的多種神經毒素引起繼發性腦損害，進而導致較高的致殘率和病死率[3]，HICH治療的核心是盡快去除顱內血腫，緩解顱內高壓，同時盡可能減少對患者的損傷，以提高搶救成功率和改善預后。對于腦出血的治療方式包括內科保守治療、傳統開顱手術以及CT定向硬通道技術，其中，內科保守治療僅能對癥緩解血腫占位引起的顱內高壓癥狀，卻不能從根本上解決顱內血腫病灶及其產生的繼發性損傷，而傳統開顱手術雖能達到清除顱內血腫的目的，但因其對腦組織創傷大，致使較高的并發癥發生率和病死率。CT定向硬通道技術通過CT定位，鉆顱抽吸血腫，既清除了血腫，緩解了顱內高壓，又通過定向穿刺的方法減小了腦組織創傷，是臨床上治療HICH的新技術。我們在對3種治療方法的對比研究中發現，在基底節區HICH的治療中，CT定向硬通道技術在顱外并發癥發生率和預后方面優于內科保守治療和傳統開顱手術，與既往研究[4～7]相一致，說明CT定向硬通道技術在HICH的治療中相對于保守治療和傳統開顱手術具有優勢。

HICH多發生于老年人，患者對手術等的耐受能力差，因此微創技術可能更適合這類患者。既往研究也發現，CT定向硬通道穿刺技術比傳統開顱手術更適合老年人[8]，本研究結果與其一致。CT定向硬通道技術能快速降低顱內壓，為進一步治療贏得時間和條件，同時也避免了開顱手術清除血腫造成的繼發性損傷。我們總結CT定向硬通道技術具有如下優點：手術操作簡單：局麻條件下，床旁進行，避免過多搬動患者；微創：鉆孔引流，采用特制金屬通道，對腦組織損傷小，再出血發生率低；血腫清除迅速完全：導管引流端有多個側孔，可多方位多角度徹底引流血腫。一般術中清除30%血腫即可，殘余血腫可后期給予尿激酶沖洗和持續引流。動物試驗證實，早期清除顱內血腫能顯著改善腦內血流，緩解局部缺血、改善預后[9]。Montes等[10]認為，CT定向硬通道技術不僅短時間內減輕了血腫的占位效應，還顯著減輕凝血酶的瀑布反應和血紅蛋白分解產物的毒性作用，從而降低顱內高壓，減輕繼發性腦損害，有利于急性期和慢性期腦神經功能的恢復。CT定向硬通道技術雖然具有以上優點，其也存在不足，穿刺針對腦組織可造成慢性切割作用，容易誘發再出血，當患者出現嚴重意識障礙、出血進行性增加以及腦疝等危及生命時，仍需開顱手術清除血腫并行去骨瓣減壓術。

綜上所述，CT定向硬通道技術操作簡便、定位準確、創傷小，術后顱外并發癥少，病死率低，顯著改善了患者的生活質量，適合于基層醫院或急診ICU床旁使用。但本研究仍存在局限性，對于適應證的選擇以及其治療基底節HICH的遠期療效，仍有待進一步研究。

參考文獻：

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