不同濃度氯化鈉溶液對感染性休克患者早期集束化治療效果的影響

程友林,馮恩民,張愛云,譚植華,王海玲,李琳,魏棟,李濤

(1壽光市人民醫院,山東濰坊262700);2山東省千佛山醫院)

感染性休克時，由于有效血容量減少、組織灌注不足，最終導致細胞代謝和器官功能紊亂。因此，液體復蘇是嚴感染性休克患者的重要治療手段，目的在于改善機體血流動力學狀態、維持重要器官的組織灌注、防止多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生[1]。多項研究證實,在早期集束化治療中早期規范化液體復蘇可降低患者短期病死率[2]。但是，對使用何種液體進行液體復蘇卻一直存在爭議[3]。高滲鹽水用于失血性休克的早期復蘇，復蘇效果良好[4]，但是在感染性休克液體復蘇中的臨床應用較少。目前尚無關于使用1.8%氯化鈉溶液對感染性休克患者進行液體復蘇的報道，本研究對此進行了相關探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取壽光市人民醫院2014年9月～2015年12月重癥監護病房(ICU)感染性休克患者102例，均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)的診斷標準[5]。排除標準：年齡小于16歲；孕婦；慢性心、肝、腎功能不全者；鎖骨下或頸內靜脈穿刺禁忌者。隨機分為高滲組和等滲組。高滲組51例，男25例、女26例，年齡(56.8±9.1)歲，血紅蛋白(97±8.3)g/L，其中肺部感染31例、腹腔感染10例、多發傷并發癥9例、其他1例；等滲組51例，男27例、女24例，年齡(57.3±9.5)歲，血紅蛋白(95.0±9.1)g/L，其中肺部感染29例、腹腔感染13例、多發傷并發癥7例、其他2例。兩組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予以早期集束化治療：1 h內使用抗生素，使用抗生素前行血培養；3 h內啟動液體復蘇；6 h內達到以下復蘇目標：中心靜脈壓 8～12 mmHg，平均動脈壓(MAP)> 65 mmHg，尿量>0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度>70%。高滲組先靜脈滴注1.8%高滲氯化鈉溶液15～20 mL/kg，等滲組靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液30～40 mL/kg，其余治療措施無差異，如應用血管活性藥物(首選去甲腎上腺素)、糖皮質激素、抗生素、控制血糖、機械通氣等。出現心衰癥狀者，立即終止液體復蘇。

1.3 監測指標 記錄入ICU后0、6、24 h MAP、氧合指數(PaO2/FiO2)、動脈血乳酸、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、輸液量、尿量以及MODS發生率和病死率。液體復蘇前動脈血乳酸作為初始值，計算乳酸清除率[(初始值-即時值)/初始值]。

2 結果

2.1 兩組不同時間液體復蘇效果及輸液量、尿量比較 與入ICU后0 h比較，入ICU后6 h，兩組MAP、PaO2/FiO2、乳酸清除率增高，動脈血乳酸、APACHEⅡ評分下降(P均<0.05)；高滲組APACHEⅡ評分低于等滲組(P<0.05)。入ICU后24 h，各組液體復蘇基本達標，休克已糾正，缺氧改善，兩組MAP、動脈血乳酸、APACHEⅡ評分及乳酸清除率比較，P均>0.05，高滲組PaO2/FiO2高于等滲組(P<0.05)。入ICU后6 h和24 h，高滲組輸液量低于等滲組，尿量高于等滲組(P均<0.05)。

表2 兩組不同時間液體復蘇效果及輸液量、尿量比較

2.2 兩組MODS發生率及病死率比較 102例患者在治療過程中出現MODS 22例，高滲組5例(發生率9.8%)，等滲組17例(發生率33.3%)，主要表現為急性呼吸功能不全、急性腎功能不全、消化道出血及凝血功能障礙等;其中MODS未能得到糾正而導致死亡6例，高滲組2例(病死率3.9%)，等滲組4例(病死率7.8%)。高滲組MODS的發生率低于等滲組(P<0.05)，兩組間病死率比較，P>0.05。

3 討論

感染性休克是當今臨床面臨的重要問題，隨著環境污染加重、人口老齡化以及侵入性醫療檢查診斷手段的增加，嚴重感染、感染性休克的發病率不斷上升，病死率極高[6]。多項研究證實，早期定量液體復蘇可明顯提高感染性休克患者的存活率。高滲氯化鈉溶液因能迅速恢復低血壓患者循環血容量、減輕組織水腫、改善組織和器官的灌注及氧供，現常用于創傷及失血性休克患者的早期緊急液體治療。感染性休克患者由于感染、炎癥反應導致容量血管擴張、心臟前負荷降低、心排血量下降，同時毛細血管滲漏、微循環血流量明顯下降，最終導致MODS的發生，因此，早期短時間內恢復有效循環血容量極其重要。利用高滲氯化鈉溶液進行液體復蘇用量小，因更容易快速地恢復機體循環血容量，值得臨床研究。

本研究結果顯示，高滲組能在短時間內(6 h)恢復有效血容量，液體復蘇時間縮短，其機制可能與輸注了1.8%高滲氯化鈉溶液擴容效果好有關。而24 h后兩組MAP、動脈血乳酸及APACHEⅡ評分差異無統計學意義，考慮經過24 h的液體治療，患者的休克及缺氧狀況已基本得到糾正；但PaO2/FiO2在高滲組高于等滲組，可能與高滲鹽改善肺泡氧合和彌散功能、減少炎癥介質釋放有關。與等滲組比較，高滲組6 h和24 h輸液量明顯減少，尿量明顯增加，能更好地維持循環血容量，可能與細胞內液和組織間液向血管內轉移，減輕組織水腫有關，從而更好地維持了患者血流動力學穩定。由于高滲氯化鈉能在短時間內恢復有效血容量，因此，與等滲組相比可降低MODS發生率，主要表現在可降低急性呼吸功能不全、急性腎功能的發生。然而高滲組與等滲組相比，住院病死率未明顯降低，可能與本研究的樣本量小有關，尚需要更大樣本的研究加以證實。

研究表明，血乳酸水平與患者的病情嚴重程度及預后密切相關，是組織低灌注的重要標志之一[7]。因感染誘發持續低血壓，但無高乳酸血癥的患者病死率并不高，而血清乳酸>1.5 mmol/L的嚴重感染患者病死率增加，血乳酸水平是一項獨立的膿毒癥預后因素[8]。血清乳酸水平的降低標志著患者全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關，是一項較準確的預后指標。然而，由于不同患者的機體基礎狀態不同，單純監測某一時刻的血乳酸水平不能準確反映組織氧供、氧耗動態變化。因此，臨床為了準確評估機體組織的灌注和細胞的氧代謝情況，現在強調動態監測血乳酸水平的變化，已將乳酸清除率作為評估預后的一個重要指標。本研究發現，等滲組6 h乳酸清除率低于高滲組，說明使用1.8%氯化鈉溶液補液能保證組織灌注，提高組織氧供。

綜上所述，本研究結果顯示，與0.9%氯化鈉溶液比較，采用1.8%氯化鈉溶液進行液體復蘇能提高感染性休克患者早期集束化治療效果，降低MODS發生率。

參考文獻：

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