全髖關節置換患者預防術后尿潴留的護理體會

李 霞，李淑英，馬桂云，韓立新，關 穎

（承德醫學院附屬醫院，河北承德 067000）

全髖關節置換患者預防術后尿潴留的護理體會

李 霞，李淑英△，馬桂云，韓立新，關 穎

（承德醫學院附屬醫院，河北承德 067000）

尿潴留；全髖關節置換；護理

尿潴留（retention of urine）指尿液大量存留在膀胱內而不能自主排出[1]。全髖關節置換患者術后因多種原因常導致拔尿管后尿潴留的發生，如處理不當，患者會承受再次留置尿管的痛苦[2-4]。2015年3月-2017年3月，對我科進行的全髖關節置換術后拔除尿管首次排尿困難的患者進行了有效地護理干預，取得了良好的效果。現報告如下：

1 資料與方法

選擇2015年3月-2017年3月我科實施全髖關節置換患者239例，男137例，女102例，年齡20～83歲。術前均無泌尿系感染癥狀且能自行排尿，麻醉方式均采用腰硬聯合阻滯，均于術前留導尿管，術后第一天9：00拔尿管。術畢均給予藥物靜脈自控輸注鎮痛(PCIA)，PCIA泵藥盒內配置舒芬太尼150μm+托烷司瓊10mg+生理鹽水150ml，背景輸注量3ml/h，自控量3ml，鎖定時間30分鐘。尿管留置期間無夾閉全程開放。拔除尿管后均告知患者多飲水，保證3小時內飲水量為1000ml，在此期間監測患者每小時飲水情況。239例患者中，拔除尿管后3～5小時出現不能自行排尿或尿潴留28例，男13例、女15例。給予確定膀胱尿量，夾閉術后鎮痛裝置，采取有效體位，創造隱蔽環境，提供心理暗示等護理干預措施后，25例患者順利排尿，2例患者因尿潴留至膀胱平滑肌無力給予再次留置尿管后排尿，1例男性患者因實施過前列腺手術給予再次留置尿管失敗予膀胱造瘺后排尿。護理干預后排尿有效率為89.3%（25/28）。

2 護理體會

2.1 評估膀胱尿量 當患者出現尿潴留時，首先給予叩診膀胱區確定尿量，以判斷是否為膀胱過度充盈致膀胱平滑肌無力，從而導致的排尿失敗。具體方法為：囑患者平臥位，腹部放松，檢查者自恥骨聯合開始由下而上向臍部進行叩診，每處連續叩擊2次～3次，膀胱充滿尿液時，叩診區呈實音或濁音，當聲音變為鼓音時，表示叩診位置已出膀胱進入腸道區域，即為膀胱的底部位置。目前，尿潴留的判定在國際上多采用B超的方法，當膀胱內貯尿量超過500ml而病人無法進行自行排尿時，即判定為尿潴留[5]。而在臨床實際工作中，多采用腹部叩診的方法替代B超檢查，由于簡便易行而為臨床接受。張穎等[6]提出，腹部叩診法是判斷術后膀胱高度可靠且簡便的方法，當叩診膀胱高度為11cm時，可能已達到500ml，占膀胱容量57.2%，此時要警惕尿潴留的發生。尿潴留的常見原因有機械性梗阻、動力性梗阻，以及其他各種原因引起的不能用力排尿或不習慣臥床排尿等。在本研究28例尿潴留患者中，25例患者叩診膀胱區為恥骨聯合上3橫指～5橫指，估計尿量為300～500ml，考慮可能由于其它原因引起的不能用力排尿或不習慣臥床排尿，給予了繼續護理干預誘導排尿。其余3例患者叩診膀胱區為臍下3～4橫指，估計尿量為1000～1500ml；患者主訴下腹脹痛、排尿困難，血壓及脈搏均升高，考慮因排尿時間過長，膀胱過度充盈，膀胱平滑肌收縮無力且具有不容易在短時間內恢復的特性，遲緩狀態下難以形成有效的興奮電位致動力性尿潴留[7]。因此，這3例患者均停止繼續誘導排尿，其中2例患者予留置尿管后排尿，1例男性患者因曾經實施過前列腺手術，拔除尿管后局部腫脹導致排尿困難，再次留置尿管失敗，予膀胱造瘺后排尿。

2.2 暫停PCIA 術后給予適當鎮痛可減少疼痛對機體產生的不良影響，有利于術后功能鍛煉，減少并發癥的發生。PCIA泵因其操作簡單、起效快、鎮痛效果好等優點，廣泛應用于臨床術后[8]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，不僅鎮痛強度大，持續時間長，而且安全性高，是良好的術后靜脈鎮痛藥。該藥的副作用主要是引起術后惡心、嘔吐和呼吸抑制，但是有文獻報告該藥會導致尿潴留發生[3，9]。分析原因，可能是由于PCIA鎮痛在麻醉的作用基礎上加強抑制中樞神經系統，進一步降低神經反射功能，腹肌、膈肌收縮力減弱，干擾正常生理性排尿功能[10]。同時，麻醉鎮痛效果導致膀胱功能恢復時間延長，從而增加尿潴留的發生，因此暫停鎮痛泵可以暫時阻斷鎮痛藥物進入機體，降低對中樞神經的抑制作用。同時，給患者講解停止鎮痛泵的意義，并給予患者心理暗示，能夠有效控制對排尿的影響，待患者首次排尿后仍可開放鎮痛泵發揮止痛效果。劉曉娜等通過研究也表明，排尿困難者給予關閉鎮痛泵，待首次排尿后打開，能夠有效避免患者尿潴留的發生[11]。

2.3 合理改變體位 在臨床實際工作中發現，行髖關節置換的很多患者由于體位的干擾，機體不能形成有效地排尿反射，而導致有尿意但不能排出。髖關節置換患者術后體位有特殊要求，不當的體位可能引起髖關節脫位的危險，因此在一定程度上加重了術后患者被動體位的形成。同時，髖關節置換術后嚴格的體位要求也使患者精神過度緊張，更加重了排尿困難。排尿反射是受大腦皮層控制的活動，如果患者對條件和環境不適應，排尿反射將受到抑制。在本研究中，對患者采取有效的排尿體位，既不會造成關節脫位，又容易使患者建立自身的排尿反射。具體方法為：患者平臥，對女性患者要求其健側膝關節彎曲，腳部支撐床，用力翹臀，雙上肢支撐床并給予協助；護士將尿不濕及大便器平整的放于患者臀下；患者雙腿放平，床頭抬高至80°位置，指導患者背部靠緊床板；同時護士在一旁做好保護，防止患者身體前傾。男性患者需將其床頭部分平穩搖起后應用小便器給予接尿；如仍無排尿反射，可將患者雙腿垂至床下，使上身呈后傾狀態在床邊進行排尿；如醫生允許，可使患者雙腿負重，則更利于排尿反射的形成。在有效地體位下，指導患者自行用手輕柔按壓膀胱區，熱敷腹部，聽流水聲等增強排尿反射的建立。通過護理發現，不僅需要注意上身體位，雙腿的位置，同時要使便器放置于舒適位置并有效墊放尿不濕等對于患者的排尿發射的建立也很重要。

2.4 創造隱蔽環境，給予心理暗示 在患者排尿時，用床間隔簾遮擋患者，清空病房無關人員，同時告知患者放松精神，必要時暫時不要關注排尿的問題，而將注意力轉移到其它方面；告知患者不會因排尿困難至膀胱過度充盈而導致膀胱損傷，也不會因體位合理變化導致脫位、傷口裂開等。心理因素對正常排尿有很大影響，精神壓力會影響會陰部肌肉和膀胱括約肌的放松或收縮，患者處于過度焦慮和緊張的情形下，可能會出現尿潴留。通過上述有效地遮蔽環境及心理干預，25例尿潴留患者均在30分鐘內排尿成功。

3 小結

全髖關節置換術后患者由于受體位、麻醉、心理因素等方面因素的影響，會導致拔尿管后尿潴留的發生，通過護理人員有效膀胱尿量評估、暫停PCIA、合理改變體位、創造私密環境，給予心理暗示等護理干預措施，可以有效解除尿潴留，減輕患者的痛苦。

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[6]張穎，劉溢思，張曉梅，等.兩種方法評估冠狀動脈介入術后病人膀胱高度及儲尿量的研究[J].護理研究，2015，29(4)：1338-1340.

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R74.6

A

1004-6879（2018）01-0053-03

△ 通訊作者

2017-05-15）

(護理醫學欄目編輯：張 健)