根本原因分析法在護理電子病歷書寫質量控制中的應用

黃映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（東莞市企石醫院，廣東東莞 523500）

根本原因分析法在護理電子病歷書寫質量控制中的應用

黃映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（東莞市企石醫院，廣東東莞 523500）

根本原因分析法；電子病歷；質量控制

2009年12月，為貫徹落實黨中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神，推進以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息化建設，積極配合公立醫院改革試點工作，衛生部和國家中醫藥管理局組織制定了《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》，以此為標志，電子病歷的發展正式步入了系統化、規范化的高速發展階段[1-2]。但是在電子病歷的管理中，多數醫院仍然處于初級階段。根本原因分析法是一種結構化的問題處理方法，通過對問題的原因進行逐步分析以找出解決問題的措施。本文探討了根本原因分析法在護理電子病歷書寫質量控制中的應用效果，以期為今后的病歷管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院住院部2017年1月-2017年8月的4563份電子病歷作為研究對象，根據患者入院時間將所有電子病歷分為兩組，其中2017年1月1日-2017年4月30日之間的電子病歷共2172份，作為本組研究的開展前組，2017年5月1日-2017年8月31日之間的電子病歷共2391份，作為本組研究的開展后組。

1.2 方法

1.2.1 問題分析：成立電子病歷質量控制小組，于2017年5月1日開始在所有電子病歷的質量控制中采用根本原因分析法，通過頭腦風暴法組織所有醫護人員參與電子病歷管理相關討論，不限制所有參與者的自由聯想和討論，以產生新觀念或激發創新設想。進而總結分析我院護理人員的人員配備、工作經驗、專業素質、日常工作、交接班制度、執行力、管理制度等。結果發現在電子病歷管理中存在以下問題：⑴住院患者多存在急、危、重癥患者，且臥床患者數量多，護士工作量大，尤其是夜間護士較少，容易出現護理記錄過于簡單、記錄不及時、提前書寫等情況。⑵年輕護士缺乏臨床護理經驗，而且法律意識差，電子病歷書寫知識欠缺。

1.2.2 解決措施：⑴針對以上問題，研究小組定期組織護理人員學習電子病歷系統書寫的規范操作，制定并落實關于電子病歷書寫質量管理的相關制度，針對工作中出現的問題及時進行糾正，對于出現問題的護士及時給予指導與批評，并對未按時改正病歷者給予相應的處罰。⑵定期組織全體醫護人員學習醫療文件書寫規范相關文件與《醫療事故處理條例》等，加強醫護人員的專業素質。同時，全面落實電子病歷書寫規范制度與相應的獎懲制度。⑶完善護理交接班制度，將床頭交接班作為常態化執行標準，嚴格控制護理病歷未進行交接班或交接班不嚴格的情況，對于出現護理記錄不連貫的情況將對交接班雙方進行相應處罰。⑷每周由高年資護士對科室所有在院病歷進行一次全面質量檢查，提取出現問題的電子病歷，對于檢查中存在問題的責任人要及時反饋、限期改正，對于未按時改正的病歷按科室的獎懲制度執行。⑸加強對新入院、危重病人、病情變化快及夜間病情變化的病人護理電子病歷的檢查，以便及時發現問題并及時改正。⑹每月末統一匯總本月的電子病歷質量情況，針對存在問題較多的項目在下個月進行重點跟蹤檢查和專項學習，并由科護士長或大內科護士長進行答疑解惑。

1.3 評價標準

1.3.1 電子病歷質量：根據《病歷書寫規范與管理規定》中的《環節病歷質量評價標準（手術科室、非手術科室）》，以評價點對病歷環節總體質量進行評級，共分為優、良、劣三個等級。其中，優≥85%，且無“※”、“#”號評價；良＜85%，有1個“※”號評價且無“#”號評價；劣：出現≥2個“※”號的電子病歷或1個“#”號評價；優、良級病歷為合格病歷，劣級病歷為不合格病歷[3-4]。病歷書寫合格率=優級病歷+良級病歷/總病歷數×100%。

1.3.2 電子病歷缺陷：對電子病歷中常見的缺陷問題進行收集整理，具體包括護理記錄不及時、復制粘貼、漏簽代簽、護理記錄不一致等。

1.4 統計分析 采用SPSS 20.0統計軟件對所得資料進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病歷書寫合格率 開展質量控制后，病歷書寫合格率為91.38%，明顯高于質量控制前的72.38%，開展前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1：

表1 質量控制前后電子病歷書寫合格率比較

2.2 電子病歷缺陷分析 開展質量控制前，電子病歷的缺陷問題主要為護理記錄不及時279份（12.84%）、復制粘貼213份（9.81%）、漏簽代簽78份（3.59%）、護理記錄不一致30份（1.38%）；開展質量控制后，電子病歷的缺陷問題主要為護理記錄不及時91份（3.81%）、復制粘貼81份（3.39%）、漏簽代簽25份（1.05%）、護理記錄不一致9份（0.37%）。與開展質量控制前比較，控制后各項缺陷的比率和總缺陷率均明顯降低，開展前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 開展質量控制前后電子病歷主要缺陷對比分析（n/%）

3 討論

隨著醫療水平的不斷發展，我國醫院的人員、設備和環境逐漸改善，住院患者數量更是激增，因此，病歷管理工作亟需滿足醫院不斷增加的需求[5]。當代病歷數字化管理的內容主要包括病歷資料數字化，數字化資料存貯，管理系統運行與維護[6]。電子病歷雖然在很大程度上減輕了護士與醫生的工作量，但在具體執行過程中經常出現護理記錄不及時、復制粘貼病史資料、漏簽代簽、護理記錄不一致等問題，嚴重影響了電子病歷的書寫質量。

根本原因分析法是一種結構化的問題處理方法，通過對問題的根本原因進行深度剖析，找到解決問題的關鍵，找出預防措施，制訂出可行計劃，并針對不同的原因開展針對性的干預措施[7]。通過在電子病歷質量控制中開展根本原因分析法，將電子病歷常見缺陷的原因進行分析，找到根本原因，并制定相應的管理制度，使護理人員能夠更加深入并廣泛了解護理電子病歷存在缺陷的原因，提高法律意識，并能從思想及行動上進行改善，進而有效提高電子病歷的書寫質量，減少醫療糾紛的發生。本研究結果顯示，采用根本原因分析法開展質量控制后，病歷書寫合格率由開展前的72.38%提高到91.38%，護理記錄不及時、復制粘貼、漏簽代簽、護理記錄不一致等總缺陷率由開展前的27.62%（600份）下降至8.62%（206份），電子病歷質量得到明顯提高。

綜上所述，在電子病歷質量控制中使用根本原因分析法，可明顯提高電子病歷的書寫合格率，減少電子病歷缺陷的發生，提高病歷質量。

[1]中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準(2011年版)[S].衛辦醫管發[2011]33號.

[2]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理2012，32(1)：54-55.

[3]廣西壯族自治區衛生廳.廣西壯族自治區醫療機構《病歷書寫規范與管理規定》[M].第3版.南寧：廣西科學技術出版社，2011.33.

[4]王帥，蘇維.淺議電子病歷與醫療質量過程控制[J].中國衛生事業管理，2011，273(3)：179-180，189.

[5]楊郁青，許亮業，王晨，等.電子病歷質量控制及其對策[J].醫學信息學雜志，2011，32(10)：20-22.

[6]厲偉民，陳翔，李斐銘，等.基于電子病歷系統的臨床醫療質量實時控制[J].中華醫院管理雜志，2012，28(5)：347-351.

[7]賈如冰，李甲辰，李成義，等.電子病歷環節質量控制系統的功能設計與應用[J].中國病歷，2012，13(12)：30-32 .

R197.323

C

1004-6879（2018）01-0089-02

2017-06-10）

（其它欄目編輯：陳志宏）