疑似TRALI死亡病例分析與相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒立津，江 瀾，辛國華，曾元臨，張友來

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌 330006)

輸血是燒傷患者治療中重要的手段之一，在挽救了眾多燒傷患者性命的同時(shí)，也會(huì)引起各種并發(fā)癥。目前輸血引起燒傷患者的呼吸困難、急性肺損傷(acute lung injury，ALI)報(bào)道很少。本文通過報(bào)道作者臨床工作中觀察到的1例疑似輸血相關(guān)急性呼吸困難、ALI病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)輸血相關(guān)性ALI(transfusion-related ALI，TRALI)的診斷、治療等方面進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，既往體健，否認(rèn)“高血壓”等病史。因熱液燙傷全身多處至全身表面積(TBSA)86%(Ⅲ°80%)入院。入院后給予抗休克、創(chuàng)面包扎、抗炎與支持等治療，患者病情相對(duì)平穩(wěn)，神志清楚，精神可，血氧飽和度(SaO2)持續(xù)大于或等于97%，未行氣管切開。在入院后第4天11：20輸入同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液2單位，速度為45滴/分鐘左右，輸血前無明顯異常，輸液速度、總補(bǔ)液量與尿量無異常。于11：45時(shí)患者自訴胸悶，呼吸困難，查體：雙側(cè)肺部聞及濕性羅音。SaO2迅速降至80%，急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PO2) 67.1 mm Hg。立即加大給氧濃度至49%，輸血減慢未停止，約1 h后癥狀緩解。次日10：00時(shí)患者在全身麻醉下行雙下肢(TBSA38%左右)燒傷創(chuàng)面削/切痂上異體皮植皮術(shù)。術(shù)中麻醉效果滿意，SaO2≥98%，心率、呼吸等生命體征相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)中出血量約為700 mL,給予靜脈輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞3單位與新鮮同型冰凍血漿400 mL。手術(shù)持續(xù)150 min，術(shù)畢于12：40返回病房。因術(shù)前血色素偏低與術(shù)后創(chuàng)面局面滲血，術(shù)后繼續(xù)給予靜脈輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞2單位(1 h左右輸完)，接著輸入同型新鮮冰凍血漿100 mL,另一靜脈通路從13：00時(shí)輸入同型新鮮冰凍血漿150 mL,患者術(shù)后呼吸欠平穩(wěn)，麻醉未蘇醒，經(jīng)口氣管插管未拔除并返回病房后給予呼吸機(jī)控制呼吸，參數(shù)設(shè)置無誤，患者于14：12時(shí)外周SaO2急速下降，隨即呼吸、心跳停止，氣管導(dǎo)管中可見少量粉紅色泡沫樣液體，立即搶救無效，患者死亡。

2 討 論

TRALI是在輸血過程中或輸血后6 h(大部分在1～2 h)內(nèi)出現(xiàn)的一種較少見的并發(fā)癥[1]。2003年美國食品藥品管理局(FDA)的數(shù)據(jù)顯示，TRALI上升為輸血相關(guān)性死亡的首位原因，病死率為6%～12%[2]。其主要臨床表現(xiàn)為輸血中或輸血后的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難、SaO2下降、發(fā)熱、低血壓和非心源性肺水腫等[3]。美國國立心肺和血液研究所工作組強(qiáng)調(diào)的TRALI診斷要點(diǎn)有：ALI發(fā)生在輸血開始的6 h內(nèi)，并且能排除如補(bǔ)液量過多引起的急性肺水腫、輸血過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性菌血癥與輸血性溶血反應(yīng)等原因所致，胸片等檢查支持，該類患者可伴或不伴非輸血因素所致的ALI危險(xiǎn)因素存在[3]。加拿大聯(lián)席會(huì)議放寬標(biāo)準(zhǔn)并引入“疑似TRALI”的診斷[4]。

本例患者雖為特大面積嚴(yán)重?zé)齻斎胪腿グ准?xì)胞紅細(xì)胞懸液前神志清楚，在護(hù)士給予輸血前“三查七對(duì)”時(shí)能準(zhǔn)確回答，心電監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)顯示無明顯異常。根據(jù)輸液量、輸液速度、臨床表現(xiàn)、肺部聽診與血?dú)夥治瞿芘懦^敏、心源性肺水腫等，所以作者認(rèn)為符合TRALI的診斷。但仍需肺動(dòng)脈壓、胸片支持，所以診斷為輸血相關(guān)性呼吸困難(transfusion-related dyspnoea,TRD)或疑似TRALI可能更為準(zhǔn)確。患者出現(xiàn)輸血后呼吸困難，繼續(xù)輸注并加大給氧量后好轉(zhuǎn)，也可證實(shí)為非輸液量過多引起肺水腫。一般而言，去白細(xì)胞后的血制品一般不會(huì)引起肺部急性損傷，但作者認(rèn)為是否去白細(xì)胞也可能會(huì)引起較輕微的反應(yīng)，只需加大給氧就能緩解？或另有別的機(jī)制促使TRALI發(fā)生有待進(jìn)一步研究。患者死亡前也有輸新鮮冰凍血漿，報(bào)道描述新鮮冰凍血漿致ALI發(fā)生概率最大。一方面患者也有類似TRD情況的發(fā)生，此外，本例患者也可排除氣管插管引起的喉頭水腫與輸液量過多過快引起。

TRALI的發(fā)病機(jī)制尚未明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是通過白細(xì)胞抗體或生物活性物質(zhì)激活多形核白細(xì)胞(PMNs)黏附活性而引起[5]。在免疫介導(dǎo)調(diào)節(jié)學(xué)說中最常見的抗體是抗人類中性粒細(xì)胞抗原(HNA)-3a的抗體，少數(shù)為抗血液供體中性粒細(xì)胞的白細(xì)胞凝集素抗體[6]。“二次打擊”學(xué)說局限性在于TRALI患者在輸血前身體健康，因擇期手術(shù)而并發(fā)TRALI[7]。但似乎不能用于解釋本例患者中去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液可能引起ALI。最新研究成結(jié)果表明，在給患者輸血時(shí)，如果供血者血液中含有HNA-3a特異性抗體，這種抗體通常會(huì)與受血者的某種血型蛋白結(jié)合，引起白細(xì)胞聚集粘連，阻塞肺部的微血管，進(jìn)而導(dǎo)致ALI[8]。但這種抗體對(duì)攜帶者本身無害，只有在通過輸血轉(zhuǎn)移至他人體內(nèi)時(shí)才可能有危險(xiǎn)。

目前為止，國內(nèi)外燒傷患者引起TRALI的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。雖然燒傷科為 “輸血大戶”，但是由其引起的并發(fā)癥容易被燒傷本身或合并癥、并發(fā)癥所掩蓋。作者認(rèn)為主要是燒傷患者有著其自身的特殊性，大面積深度燒傷患者本身或治療過程中就容易引起肺水腫、肺部感染導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙。此外，患者行氣管切開、機(jī)械通氣不能描述、不方便于行胸片等檢查都是漏診的原因。此外，與醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不足也有一定的關(guān)系。故此，由于燒傷患者自身的特殊性，TRALI更應(yīng)引起燒傷科醫(yī)務(wù)人員的重視。

TRALI多認(rèn)為是由于肺部毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致通透性增加，并非液體超負(fù)荷，目前資料表明，給予利尿、應(yīng)用激素[9]、按過敏反應(yīng)與急性心源性肺水腫處理效果均不理想，而且可能因此加速病情的惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至加速患者死亡。因此，在輸血過程中密切觀察對(duì)防治TRALI極其重要。本例患者首次出現(xiàn)這種癥狀時(shí)并未考慮與輸血有關(guān)，所以未停止輸血，似乎與別的文獻(xiàn)不一致[10]。是否只有質(zhì)的原因而沒有量的因素，還有待對(duì)其機(jī)制進(jìn)一步的研究。

血制品包括全血、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液等均可引起TRALI[10-11]。過去一直認(rèn)為TRALI只是偶爾才會(huì)發(fā)生。然而，最近有文獻(xiàn)表明，是否含有抗體的血液所引起的TRALI的發(fā)生率竟分別占36%和15%，大大高于通常文獻(xiàn)報(bào)道的0.5‰發(fā)生率[12]。因此，充分地認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)TRALI病例很重要。預(yù)防TRALI的方法在于控制供體的血源、控制有懷孕史的供體血源及過篩供體血源是否存在人類白細(xì)胞抗原(HLA)或HNA抗體，資料顯示，對(duì)獻(xiàn)血者篩查白細(xì)胞抗體可以減少由抗體介導(dǎo)的TRALI的概率[13]。應(yīng)主張使用去除血漿的成分血液或男性供體血，建議減少成分血液中的白細(xì)胞、抗體和脂類物質(zhì)，并縮短血液的庫存時(shí)間。《血庫及輸血標(biāo)準(zhǔn)》也要求對(duì)血源供體進(jìn)行評(píng)估。研究的主導(dǎo)者之一、格賴夫斯瓦爾德大學(xué)的安德烈亞斯·格賴納赫教授表示，研究人員可以通過基因工程大量生產(chǎn)此種血型蛋白，并利用基于這種血型蛋白的驗(yàn)血法排查出哪些供血者的血液中含有HNA-3a特異性抗體，從而預(yù)防因輸血造成的ALI[14]。此外，臨床醫(yī)生提高對(duì)TRALI的認(rèn)識(shí)；嚴(yán)格掌握輸血指征，減少不必要的輸血也很重要。

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