小細胞肺癌相關臨床及病理特征與CT診斷研究進展

2018-03-21 18:28:33李小會劉小華劉國艷綜述審校

重慶醫學 2018年5期

關鍵詞：肺癌

李小會，劉小華，劉國艷綜述，曹陽審校

(重慶市墊江縣人民醫院放射科 408300)

小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)是指一類惡性程度高，具有高侵襲性的富含神經內分泌功能的腫瘤，其影像、病理有別于非SCLC(non-SCLC,NSCLC)，正確認識其臨床特征，掌握其影像學表現，運用多種檢查手段明確腫瘤的TNM分期，能有效提高患者生存率[1-3]。本文就其CT表現、相關病理和臨床特征研究進展進行綜述。

1 SCLC臨床特征

在美國，SCLC占癌癥死亡常見原因的第七位。ONG等[4]報道，SCLC占所有肺癌病理類型的15%，其病情發展快，預后不良，目前研究認為局限期SCLC尚有20%～25%的治愈機會，而廣泛期SCLC治療主要是放療和化療。國內文獻報道基本相同，SCLC占全部肺癌的18%～28%，中位生存期8～12個月，5年生存率僅為3%～5%[5-6]。近年來，運用低劑量CT進行肺癌篩查能有效提高肺癌的早期檢出率，同時結合纖維支氣管鏡、經皮CT引導下穿刺活檢能有效提高早期SCLC的診斷準確率[7-8]，此外，合理運用正電子發射型計算機斷層掃描(PET-CT)及磁共振成像(MRI)等多種檢查手段對SCLC進行準確分期，指導綜合治療有重要的臨床意義。既往研究認為，SCLC的發病機制與煙草密切相關，約95%的患者有主動或被動吸煙史，KALEMKERIAN等[1]最新報道在美國因吸煙率的降低導致SCLC發病率從20世紀80年代末的17%～20%降至現在的13%～15%，總的5年生存率從1973年至2002年增加了4.3%～6.3%。

早期診斷、精準分期、綜合評估，選擇最佳的綜合治療方案直接關系到患者的預后，SCLC對放、化療相對敏感，放、化療短期療效較好，但由于腫瘤倍增時間短，多數為30～60 d[9]，預后較差，多數情況在一線治療后仍會復發或轉移，并且對再次放、化療的敏感性明顯降低。目前多采用手術及靶向治療[10]、一線化療、復發患者的二線化療，結合局限期SCLC的胸部放療(TRT)及預防性腦照射(PCI)等綜合手段[1,6,11]。

在20世紀70年代以前，手術是作為SCLC的首選治療手段，但療效極差，5年生存率僅為2%[12]，局限于肺內孤立性病灶Ⅰ期的患者術后輔助化療5年生存率達70%， SCLC在外科治療中僅限于T1～2N0M0期患者，同時術后聯合放、化療可延長生存期，甚至有20%～25%的治愈率。另外有約20%的SCLC中含有NSCLC成分，如腺癌、鱗癌或大細胞癌，目前認為腫瘤細胞滅活后殘余的NSCLC成分為復發的根源之一，故對于常規放、化療后未獲得完全緩解或復發的局限期的SCLC，仍可考慮手術切除原發病灶。

2 SCLC與影像相關的病理特征

SCLC起源于3級以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細胞，病理特征表現為瘤體密實，內聚力強，纖維成分少，鏡下分為燕麥型、中間型和復合型，其中以燕麥型為多。燕麥型傾向于黏膜下生長，極少累及黏膜表面，很少導致支氣管閉塞，常表現為支氣管變形、狹窄，黏膜表現纖毛功能仍正常，極少部分病例晚期可造成黏膜破壞，進而突向腔內生長，引起相關肺葉的阻塞性肺不張，此型對應的典型CT表現為包繞單個支氣管形成明顯的腫塊，支氣管變形，管腔通暢，受累支氣管多僅僅為受壓狹窄。而中間型表現為管壁深層浸潤生長的同時，常侵及黏膜表面，表現為管腔被包繞并腔內形成結節或息肉樣物，此型還可沿多支支氣管蔓延，可見所謂的“多支受累征”與鱗癌較難鑒別，此型對應的典型CT表現為向腔內形成結節狀腫物，晚期可引起阻塞性肺炎和不張。復合型兼有兩者表現[12-14]。

3 SCLC的CT表現及分型

3.1SCLC與支氣管關系的CT表現 70%SCLC為中央型，多發生于3級以上支氣管，表現為與支氣管長軸平行的局限性腫塊，呈茄形或紡綞形，因不侵犯黏膜，故早期發生阻塞較少，血供相對豐富，腫瘤密度均勻，壞死較少。

3.2SCLC與血管關系的CT表現病灶易包繞侵蝕血管，造成血管變窄變細，以肺動脈與腔靜脈多見，有時還可見左心房受累。管恒星等[14]研究認為，上腔靜脈周圍淋巴結多，靠近氣管及肺門最易受到侵犯。此外，上腔靜脈管壁薄，其內壓力低，容易受壓發生梗阻，形成上腔靜脈阻塞綜合征，王德全[15]研究結果顯示肺動脈受侵最常見，其次是上腔靜脈。

3.3SCLC淋巴結受侵CT表現淋巴結轉移是最常見、最重要的特征，以隆突下淋巴結轉移最常見，按TNM分期中，以N3型多見[14]，縱隔淋巴結轉移時常融合，形成“冰凍縱隔”概率高，少數伴壞死，而鈣化罕見，可伴有肺門、鎖骨上淋巴結，胸外淋巴結、肺內癌性淋巴管炎等表現，按照轉移性淋巴結的部位不同，分為局限期和廣泛期。對于SCLC淋巴結轉移情況的綜合評估，是決定局限期SCLC患者能否從手術中獲益的重要因素[14-17]。

3.4對胸膜的刺激反應表現為胸腔積液或胸膜結節狀轉移。管恒星等[14]指出腫瘤直接侵犯、淋巴結回流受阻、低蛋白血癥、靜脈壓升高，相鄰器官炎癥累及漿膜等均可致胸腔積液，部分可累及心包積液，原因不明，若胸膜轉移表現為結節狀常常容易誤診，玄東春等[18]曾報道1例誤診為惡性間皮瘤。

3.5腫瘤內鈣化管恒星等[14]研究中49例SCLC患者有13例腫瘤伴鈣化，46例鱗癌中有20例伴鈣化，二者無差異性，對于鈣化形成機制，主要由于腫瘤內血液供應不足、腫瘤細胞壞死伴營養不良，腫瘤將原有肺部瘢痕鈣化灶包繞，腫瘤內分泌功能引起的高鈣血癥等所致，但是相比較而言，鱗癌更容易壞死，鈣化則更為常見。

3.6遠處轉移主要是指實質性臟器的轉移，但不包括胸腔外淋巴結的轉移。國內管恒星等[14]報道的49例SCLC患者中，20例發生遠處轉移，其轉移發生率順序為肝臟、腎上腺、腦、骨及多器官轉移，王德全[15]收集30例SCLC患者中20例發生遠處轉移，其轉移發生率順序為骨、肝臟、腦、胰腺和腎上腺，而王榮品等[16]報道最易轉移為腦、肝臟、腎上腺、骨，其中腦轉移率為50%～65%，究其研究結果差異原因可能與樣本量收集的不同有關。

3.7SCLC的CT分型 SCLC根據其CT表現，結合原發部位及轉移情況進行分型，有如下8種[9,15]：(1)中央肺門型；(2)中央合并縱隔型；(3)周圍型；(4)周圍合并縱隔型；(5)沿淋巴管擴散型；(6)胸膜多發轉移型；(7)肺葉型；(8)類肺炎型。其中最常見為中央肺門型，其次為中央合并縱隔型，周圍型較少，但近年來有上升的趨勢，可能與樣本量增加有關，肺葉型偶見，類肺炎型罕見，一旦表現為炎癥型則與其他病原菌導致的肺炎鑒別困難，此8種分法型符合SCLC的病理生物學特性，且能滿足臨床需要，對于TNM分期及指導臨床治療有一定的價值[19-20]。

4 SCLC綜合診斷研究進展

典型的CT表現容易診斷，但多數病灶表現為原發灶小而以轉移為主要表現，早期精準診斷缺乏特異性，確診需密切結合其他實驗室檢查，由于SCLC具有神經內分泌功能[21-22]，早期發現此特征對SCLC的早期診斷、療效評估、預測生存期及腫瘤的復發都有重要的臨床意義。血清中神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平升高是診斷SCLC的首要標記物，并且在伴有胸膜凹陷的SCLC中NSE水平最高，血清中NSE是烯醇化酶的一種異構體，分布于神經元的各種神經內分泌細胞中，努爾蘭等[23]等對25例SCLC研究結果發現，NSE、胃泌素釋放前體(ProGRPd)在SCLC患者的血清中水平較高，可用于SCLC與其他病理類型的肺癌相鑒別。同時CT聯合血清腫瘤標志物檢查有助于提高肺癌的檢出率及診斷正確率，肺癌腫塊的密度，強化方式與可溶性角蛋白19的片段(CYFRA21-1)有一定的相關性，癌胚抗原(CEA)與淋巴結腫大有一定的相關性[24-26]。

SCLC主要影像學檢查手段是增強CT，但在治療前精準診斷和分期診斷需輔以頭顱MRI檢查(判斷有無腦轉移)、PET-CT等綜合評估。近年來，利用18F標記的PET-CT在惡性腫瘤全身骨轉移的評估上運用更加廣泛，但存在敏感性高特異性低的不足，治療前進行纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)刷檢與CT引導下經皮穿刺活檢顯得尤為重要。劉臻等[27]研究結果顯示，纖支鏡活檢報告SCLC陽性率為 43.1%(22/51),其余為“組織嚴重擠壓”,纖支鏡刷檢報告陽性率為 88.8%(40/45),經皮針吸活檢報告陽性率為 75.0%(9/12)，因此對于懷疑中央型SCLC時首選纖支鏡，當病灶為周圍型時，以經皮細針穿刺活檢為宜。CT引導下經皮穿刺活檢更直接，創傷小，痛苦少，但可能出現活檢組織小、病理顯示為組織嚴重擠壓的表現而影響明確診斷，臨床活檢時需要注意操作技巧，可采取避開腫瘤壞死區域，選擇腫瘤中心穿刺點，多點、多次穿刺的方法來提高準確率。

5 小結

SCLC臨床診斷需綜合評估，認識并掌握其典型的CT表現，結合相對特異性的實驗室檢查(如NSE)，同時運用多種檢查手段,早期進行CT引導下穿刺取得病理診斷，同時明確TNM分期，能有效提高SCLC的綜合治療能力，在一定程度上提高患者生存率。

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