腹膜假黏液瘤的研究進展

趙英杰，張荷煥 綜述，秦 榮△ 審校

(1.第三〇九醫院普外科，北京 100091；2.第三〇九醫院小西天門診部，北京 100082)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)又稱PMP綜合征、假性黏液性腹水或假性腹水，臨床較罕見，發病率約為2/100萬[1]，主要表現為黏液性腫瘤細胞大量種植于腹膜，進而產生大量膠凍狀黏液性腹水形成“膠凍樣腹腔”[2]。本病屬于低度惡性腫瘤,但腫瘤復發傾向明顯,目前除多次外科手術外,尚無理想的治療方法，如何減少復發、改善患者的生存質量依然是一項難題。PMP分為原發性和繼發性，以繼發性多見，主要繼發于產生黏液的病灶，如闌尾或卵巢的黏液性囊腺瘤、囊腺癌或黏液囊腫，更罕見的是繼發于胃、結腸、胰腺、膽囊和臍尿管等[2-3]。瘤體或囊腫破裂后，黏液性腹水溢出至腹腔內，腫瘤細胞種植于腹膜、網膜及腹膜間隙內繼續生長，持續分泌大量膠凍樣物質，并被腹膜增生的纖維結締組織包裹成大小不等的膠凍狀黏液性腫物[2]。本文就PMP的研究進展綜述如下。

1 臨床表現

PMP患者女性多于男性，中年人高發，確診時的年齡約53歲左右[4]，無特異性臨床表現，隨著疾病的進展，表現為不同的癥狀和體征。25%的早期患者表現為闌尾炎，腫瘤細胞種植于腹膜導致下腹疼痛、盆腔壓迫等，20%～30%的女性患者由于卵巢受累而出現婦科癥狀[5]，80%的晚期患者表現為腹、盆腔巨大腫物，腹腔內充滿膠凍狀液體導致腹水征陰性及腸梗阻[6]。20%的患者行剖腹探查術或腹腔鏡探查術時被確診為PMP。還可表現為疝[7]、膀胱腫瘤、子宮陰道脫垂、尿液含有膠凍樣物[8]、直腸癌復發[9]、妊娠[10]等。

2 病理學表現

PMP無明確的組織病理學分類，1995年RONNETT等[11]提出了第1個PMP組織病理分類標準，將其分為3類：彌漫性腹膜黏液腺病(DPAM)、腹膜黏液腺癌(PMCA)及中間型。DPAM病理表現為纖維結締組織中可見較大的黏液湖，可見少量上皮細胞增生,PMCA中多見上皮細胞異型性。

3 影像學檢查

3.1B超 B超檢查簡便易行，無創傷，診斷符合率較高。典型表現為病變范圍較廣，可由劍突至恥骨聯合，充滿腹腔移動性差的液性暗區，液性暗區包繞在肝、脾、子宮等周邊呈鋸齒樣或扇貝樣改變，內部回聲不均，可見多數分隔光帶呈多房樣、網格狀[2]。

3.2計算機體層掃描(CT) 一般作為首選。典型表現為腹盆腔內大量彌漫性積液，密度多高于一般腹水密度，其中，位于肝脾周圍的積液密度略高于腸管周圍積液的密度，部分呈軟組織樣密度；積液內伴有點狀或線條狀高密度鈣化影；大小網膜不規則、彌漫性增厚、密度增高，呈網膜餅、結節樣改變；累及范圍廣泛，腸管不同程度向中央聚攏移位；肝脾周邊可見深度不一的壓跡，呈扇貝樣，有時可伴鈣化；部分病例可有脾臟、肝臟轉移，脾臟轉移較多見；后腹膜無積液及淋巴結腫大征象[12]。

3.3磁共振成像(MRI) 典型表現：腹腔黏液呈不均勻長T1、長T2信號，具有區分黏液和一般腹水的優勢，核磁共振彌散加權成像(DWI)序列應用低b值更有利于疾病的診斷[13]。與CT檢查相比，除可發現腹腔積液，肝、脾邊緣扇貝樣壓跡等影像特點外，還可清晰顯示腹腔積液內的條狀分隔；因MRI具有較高的軟組織分辨力，在顯示腸管等正常組織結構與腫瘤的邊界時，較CT有明顯優勢[12]。

3.4正電子發射型計算機斷層掃描(PET-CT) 此項檢查的使用具有爭議[14]，可用于評估腫瘤腹膜種植及病理分級情況[15]。

3.5腹腔鏡檢查 腹腔鏡可以在直視下活檢，是確診本病的重要方法。其典型表現是膠凍狀黏液性腹水彌漫分布于壁層腹膜或臟層腹膜的表面[16]。

4 病理活檢

PMP患者腹腔抽出物含有大量的黏液素和少量的細胞，缺乏特異的細胞學表現，免疫組織化學表現為CK20+、CEA+、CDX-2+、MUC2+、CA125-、CK7-[17]。PMP患者無特異的腫瘤標記物，CEA、CA199對于PMP的診斷和評估減瘤術的效果及預后和指導隨訪具有一定的參考價值[18]。

5 治 療

5.1手術治療 包括徹底地減瘤術和反復清除術。因為PMP可自行破裂后于腹腔內廣泛種植，所以部分學者提倡徹底的減瘤術。首次手術應切除原發病灶，如闌尾、卵巢、網膜、黏液病變累及的結腸、直腸、肝、脾等[16]。YOUSSEF等[19]研究認為，最佳的治療方案是徹底的減瘤術+腹腔熱灌注化療，手術切除腹腔內所有可見的病灶，然后熱灌注化療祛除微病灶或直徑小于2.5 mm的腫瘤結節，徹底的減瘤術是影響預后最主要的因素。但徹底的減瘤術難度大、創傷大，手術時間長，其術后并發癥的發生率為11%～21%；30 d內的死亡率為0～14%[18]。PMP患者術后易復發，應綜合評估患者病情，選擇多次侵襲性清除術治療。

5.2化學治療 分為全身靜脈化療和腹腔灌注化療，但是目前無統一的化療方案，全身化療常使用絲裂霉素、順鉑、氟尿嘧啶，其中單藥化療絲裂霉素應用較多、聯合用藥絲裂霉素聯合順鉑方案應用較多。腹腔灌注化療常使用氟尿嘧啶、環磷酰胺、絲裂霉素,該方法既能提高藥物對腫瘤的作用，又能降低化療的不良反應[3]。

5.3放療 放療對PMP的臨床研究有限，目前文獻僅見數篇個案報道，BERKOVIC等[20]報道使用全腹腔盆腔調強放療1例術后復發的PMP患者，明顯緩解了患者的癥狀。

5.4其他輔助治療 碳酸氫鈉及葡聚糖硫酸酯可作為黏液溶解劑，具有創傷小，可反復操作，利于術后黏液的引流等優點[21]。菠蘿蛋白酶及乙酰半胱氨酸亦可作為黏液溶解劑[22]，地塞米松和塞來昔布可抑制PMP患者黏液的產生[23]，MUC2是PMP的一種可靠的分子標記，并且對于黏液性腹水的形成及種植過程發揮主要作用，糖皮質激素可抑制MUC2的產生，MUC2的甲基化促進劑可以抑制黏液的產生[24]，米拉霉素可以明顯抑制MUC2的產生[25]。

6 復 發

PMP患者術后易復發，影響患者的預后和生活質量。76%的患者在術后復發，50%的患者在2～5年內復發，如切除范圍較廣泛，其復發晚于減瘤術，前者平均2.6年復發，后者平均1.9年復發[16]。

7 預 后

PMP是一種低度惡性的腫瘤，預后較好，一項回顧性16個專科中心涉及2 298例患者的隊列研究顯示中位生存時間是196個月，中位無進展生存期為98個月，10年生存率為63%，15年生存率為59%[11]。患者多因腸道功能異常或腸梗阻等并發癥致死，極少死于原發瘤或轉移瘤。

8 展 望

PMP發病率低為開展大規模臨床研究帶來了困難，目前尚無統一的治療方案，且治療PMP復發的方法有限，如何降低患者術后復發率，減少再次手術，提高患者的生活質量和生存率是需要努力解決的問題。MUC2在黏液性腹水的形成及腹膜種植過程發揮了主要作用，抑制MUC2的產生為PMP的治療提供了新的方向。

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