腹腔鏡下腹膜透析置管在有腹部手術史終末期腎病患者中的應用

賴劍，廖聰，鄭婕，李小生，曾祥福

(1贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州341000；2龍南縣人民醫院)

腹膜透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要方式之一，腹膜透析導管的置入是影響腹膜透析能否順利進行的關鍵因素。目前，由于無法準確了解患者腹部臟器是否存在黏連及黏連程度，因此有腹部手術史的患者曾被認為是行腹膜透析治療的相對禁忌證。近年來，臨床對有腹部手術史的患者開展了腹腔鏡下腹膜透析置管方式，與開腹置管法對比，具有手術創傷小、療效確切、術后恢復快、并發癥少等優點，而且成功率高、機械并發癥低、導管存活時間長[1,2]，已被越來越多地應用于臨床。2015年1月～2017年11月，我們采用腹腔鏡下置管方法，對有腹部手術史的終末期腎病患者進行腹膜透析置管，觀察手術過程及術后并發癥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院治療的48例有腹腔手術史的終末期腎病透析患者，腹腔手術史包括剖宮產術、子宮切除術、卵巢切除術、闌尾切除術等。根據置管方式，將患者分為觀察組37例和對照組11例。觀察組中男10例、女27例，年齡28～70(50.52±8.12)歲；對照組中男4例、女7例，年齡25～70(53.25±10.57)歲。兩組年齡、性別差異均無統計學意義。本研究經患者及家屬同意。

1.2 置管方法 兩組均使用Tenckhoff雙Cuff鵝頸直管。觀察組在氣管插管全身麻醉后行腹腔鏡下腹膜透析置管術，常規消毒鋪巾。臍旁做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，拔出針芯，建立CO2氣腹，維持腹腔壓力在10～12 mmHg。放置30°腹腔鏡進行觀察，探查腹腔情況。若腹腔粘連明顯，腹腔鏡可充分顯露手術視野，可使用超聲刀松解粘連，并能更精準地置入腹膜透析導管，亦能減少術后腹膜透析導管包裹等并發癥的發生；于腹直肌左側外緣距恥骨聯合9～13 cm處做10 mm切口，置入10 mm Trocar，將腹膜透析導管從10 mm Trocar中放入，輕柔插入膀胱直腸窩，將內滌綸套埋入腹直肌內，腹直肌前鞘處作荷包，注水觀察是否流暢，如果引流通暢，則收緊荷包。最后使用隧道針在腹壁脂肪層構建皮下隧道，引出腹透管，外接鈦接頭和腹透短管。對照組在局部麻醉后行傳統開腹法腹膜透析置管術，腹直肌左側外緣距恥骨聯合9～13 cm處作一切口，依次將皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜切開，將透析管利用引導鋼絲插入膀胱直腸窩(男)或子宮直腸窩(女)，縫合腹膜，建立皮下隧道。

1.3 透析方法 兩組術后第1天暫予以PD液沖洗，以促進透析管周圍組織愈合。術后每日均行間歇性腹膜透析(IPD)治療，第2天起一次注入PD液1 000 mL/次行IPD治療，以后透析液可根據病情逐漸增至2 000 mL/次以上，長期進行IPD治療。

1.4 觀察指標 對所有患者進行隨訪，觀察兩組術后第2天復查腹部立位片，評估導管是否在位，并觀察腹膜透析液進出是否通暢。觀察兩組1個月內(近期)及1個月后至1年內(遠期)出現的并發癥。近期并發癥包括早期移位、腹透液滲漏、切口疼痛、切口出血、切口感染等。遠期并發癥包括腹透管飄管、腹膜炎、腹壁疝、腹透液滲漏等。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管在位及通暢情況 兩組術后第2天復查腹部立位片，腹膜透析導管均在位，腹膜透析液進出通暢。

2.2 近期并發癥 觀察組發生早期移位0例、腹透液滲漏2例、切口疼痛1例、切口出血0例、切口感染0例，并發癥總發生率為8.10%(3/37)，對照組分別為2、0、3、1、0例及54.55%(6/11)，觀察組近期并發癥總發生率少于對照組(P<0.05)。

2.3 遠期并發癥 觀察組發生腹透管飄管1例、腹膜炎3例、腹壁疝0例、腹透液滲漏2例，并發癥總發生率為16.22%(6/37)，對照組分別為2、4、0、1例及54.55%(6/11)，兩組遠期并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹膜透析是治療終末期腎功能不全患者的主要替代療法之一，具有操作簡便、安全有效、對血流動力學影響較小并且可較好保護殘存腎功能等優點。腹膜透析導管置入是否成功及牢固程度直接決定腹膜透析能否順利進行，是腹膜透析治療的基本要求。有腹部手術史可導致患者腹腔內臟器存在不同程度的粘連，導致傳統開放手術行置管的過程困難，甚至可能置管失敗或副損傷其他臟器，導致出血、穿孔等不良后果以及影響腹膜溶質轉運和腹膜缺損，導致并發癥如腹-胸漏的發生。因此，多數有腹部手術史的患者另選血液透析治療[3]，而有腹部手術史的患者亦被視為腹膜透析的相對禁忌證。

Kurihara等[4]報道了有腹部手術史(包括經闌尾切除術、卵巢切除術和輸卵管切除術)的患者，放置腹膜透析導管后30 d復查腹膜轉運功能良好，提示腹部手術對持續性非臥床式腹膜透析的效能影響不大。這很可能與腹部手術范圍小、腹腔炎癥不重、腹膜受累較輕有關。所以理論上，腹部中小手術如婦科手術、闌尾切除術、消化性潰瘍穿孔修補術、腎盂切開取石術等不影響腹膜透析的效能，這為有手術史的患者行腹膜透析提供了基礎性證據。所以如果能成功置管，有腹部手術史的患者進行腹膜透析也成為了可能。但有腹部手術史的患者行傳統開腹手術置管過程中，往往由于大網膜粘連于原切口處或盆腔粘連，導致腹透管無法置于子宮直腸窩或膀胱直腸窩，如強行置管，則容易造成血管或內臟損傷，增加腹腔內出血、臟器穿孔的機會。

腹腔鏡下腹膜置管術全程可視化操作、手術創傷小、手術時間短、術后恢復快，且便于觀察和評估無法診斷的腹壁疝、大網膜過長等問題，必要時可行疝修補術及大網膜部分切除，尤其對于既往有手術史患者的腹腔內粘連，腹腔鏡下置管可進行腹腔內粘連帶松解，置管準確[5,6]。腹腔鏡能清晰觀察整個透析管前段和腹腔的情況，在腹腔鏡下放置透析管能減少對血管和內臟的損傷[4]。對于有大網膜粘連者，如果直接把透析管插到子宮直腸窩或膀胱直腸窩，容易導致損傷，而采用腹腔鏡，則可切開粘連的大網膜，然后在直視下，用鉗子把導管送到子宮直腸窩或膀胱直腸窩[5]。腹腔鏡下置管為有手術史的腹膜透析患者提供了一種安全有效的置管方法，并且在減少手術時間、疼痛感、近期導管移位發生率、清除大網膜包裹等方面有明顯優勢，擴大了腹膜透析患者的適應證[6,7]。

腹膜透析導管移位是腹膜透析的常見并發癥，約57%～92%伴有網膜包裹[8,9]，移位的導管很難自行復位，影響患者透析質量，是腹膜透析不能長期進行的原因之一。在腹腔鏡的引導下，手術過程中氣腹提供了充分的操作空間，全程操作可視化，導管放置位置更加準確牢固，術后不易發生移位[10]。另外，對于多次飄管的患者亦可考慮在腹腔鏡下將導管固定在腹腔內，但固定后有出現內疝的可能，我們認為對于腹腔內固定導管需謹慎。本研究中兩組術后第2天復查腹部立位片，發現腹膜透析導管均在位，腹膜透析液進出通暢。

導管功能障礙主要表現為PD液注入、引流障礙。根據發生時間早晚可分為早期導管功能障礙和晚期導管功能障礙，其中晚期發生率為0.5%～20%[11]。導管機械堵塞往往是主要原因，部分是由大網膜包裹堵塞側孔，也可由纖維蛋白凝塊、血塊、脂肪球堵塞側孔等。文獻報道腹腔鏡對于復位及輕中度網膜包裹有效[12]。腹腔鏡下腹膜透析置管術可以直視下觀察和評估術前難以了解的大網膜過長、隱性腹壁疝等問題，必要時可在腹腔鏡下行大網膜部分切除及疝修補術。對于既往有手術史的患者腹腔內往往發生不同程度的粘連，亦可在腹腔鏡下進行腹腔內粘連帶松解，置管準確[13～15]。本研究發現，觀察組近期并發癥總發生率少于對照組，提示腹腔鏡下腹膜透析降低了近期并發癥的發生率，對改善患者的生存質量具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜透析置管適用于曾有腹部手術史的終末期腎病患者，能精準地將腹膜透析導管置入，降低了近期和遠期并發癥的發生，擴大了腹透手術的適應證，值得臨床推廣。