重癥肺炎合并ICU獲得性肌病1例并文獻復習

訾亞楠，趙玉苗，許愛國

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 450052)

ICU獲得性肌病(ICU-AM)是在20世紀80年代被首次描述為敗血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的一種罕見并發癥[1]，排除其他原因以四肢肌無力為主要臨床表現的綜合征。主要包括危重癥肌病(CIM)、危重癥多發性周圍神經病(CIP)和危重癥多發性神經肌肉病(CIPNM)，其發病率尚不明確，不同類型的疾病發生率為20%～80%[2]。ICU-AM嚴重影響危重癥患者的住院時間、并發癥發生率及病死率，然而目前臨床醫師對ICU-AM的認識程度尚不夠，常常導致其被忽視、誤診和低估?，F報告1例重癥肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、機械通氣及體外膜肺氧合(ECMO)支持的重癥患者出現ICU-AM，并結合文獻進行討論。

1 臨床資料

患者男，33歲，以“咳嗽10余天，發熱7 d，胸悶4 d”于2016年4月13日急診入住鄭州大學第一附屬醫院呼吸暨重癥醫學科。10余天前受涼后出現流涕、鼻塞、干咳，無發熱、畏寒，至當地診所就診，考慮為“上呼吸道感染”，予以對癥支持治療，無明顯好轉。7 d前出現發熱，最高體溫39.4 ℃，伴畏寒、寒戰、咳嗽，至當地縣醫院就診，考慮“肺部感染”予以抗感染治療(具體用藥不詳)，效果差。4 d前出現胸悶、呼吸困難，活動時加重，不能平臥，轉診至當地市醫院，行胸部CT檢查，雙肺可見彌漫性磨玻璃影，雙下肺為著。給予持續鼻導管吸氧10 L/min，SpO2波動于82%～85%，口唇紫紺，呼吸急促，遂于2016年4月13日21:11急診入我院。自發病來，神志清，精神差，飲食、睡眠差，大小便如常，體質量無明顯變化。既往體健，個人史、婚姻史、家族史無特殊。

入院查體：體型肥胖，神志清，精神差，口唇紫紺，呼吸窘迫，肺部叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率116次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

入院后立即給予無創正壓機械通氣(NIPPV)，FiO2為100%。動脈血氣分析：pH 7.45，PaO251 mmHg，PaCO233 mmHg，乳酸(Lac)1.1 mmol/L；血常規：白細胞9.4×109/L，中性粒細胞91.7%，淋巴細胞5.2%，嗜酸性粒細胞0%，血紅蛋白145 g/L，血小板 122×109/L；病毒全套：EBV-IgG+，CMV-IgG+，余-；降鈣素原：0.223 ng/mL；G試驗：34.9 pg/mL；GM試驗：0.558 μg/L；血沉19 mm/h，C反應蛋白>100 mg/L；肝功能、腎功能、心功能、電解質及常規大小便檢查未見明顯異常，痰培養及血培養均為陰性。

結合患者病史及相關檢查，初步診斷為重癥社區獲得性肺炎(病毒性？)、呼吸衰竭。給予更昔洛韋+奧司他韋+亞胺培南西司他丁鈉等抗感染；靜注人免疫球蛋白300 mg/kg連續3 d，靜脈滴注沖擊以重建免疫；甲潑尼龍40 mg，1次/d，靜脈滴注抑制炎癥反應、減少滲出；余給予化痰平喘、營養支持、維持水電解質平衡等對癥支持治療。4月14日，患者出現呼吸窘迫、發紺、煩躁、大汗，氧合持續下降，SpO275%。動脈血氣分析：pH 7.23，PaO232 mmHg，PaCO262 mmHg，Lac 4.1 mmol/L。呼吸困難和血氣指標無明顯改善，氧合指數32 mmHg，聽診雙肺可聞及濕啰音，考慮為ARDS(重度)。予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，經床旁纖維支氣管鏡吸出中等量稀薄黏液。因患者明顯躁動，出現人機對抗，給予咪達唑侖、芬太尼等鎮靜劑及羅庫溴銨等神經肌肉阻滯劑。采用小潮氣量、合適水平的PEEP、允許性高碳酸血癥等肺保護性通氣策略，且在機械通氣基礎上運用肺復張以期促進塌陷的肺泡復張、改善氧合，但患者SpO2無明顯改善，波動于70%左右。心率110～140次/min，血壓105～130/60～70 mmHg。動脈血氣分析：pH 7.396，PaO238.1 mmHg，PaCO239.4 mmHg，Lac 1.5 mmol/L。與家屬溝通后，于4月15日行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療?；颊唧w溫較前升高，復查血常規示白細胞17.2×109/L、中性粒細胞95.2%、淋巴細胞1.9%、血小板120×109/L；G試驗：35.1 pg/mL；GM試驗：0.476 μg/L；血沉37 mm/h，C反應蛋白>100 mg/L，降鈣素原1.561 ng/mL。床旁胸片示兩肺感染，心影增大。床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗液送檢結果：肺炎克雷伯桿菌(僅對多黏菌素B、替加環素敏感)、銅綠假單胞菌(僅對多黏菌素B、哌拉西林+他唑巴坦敏感)。將藥物調整為替加環素(50 mg，每12 h 1次，靜脈滴注)+頭孢哌酮舒巴坦(3.0 g，每8 h 1次，靜脈滴注)等抗感染。

4月21日(ECMO應用第7天)，逐步降低ECMO支持力度，并試驗性停止ECMO供氧1 h；患者生命體征平穩，未見明顯低氧血癥；停止ECMO支持，繼續機械通氣。但患者短期內無法撤離呼吸機，為便于氣道管理，予床旁經皮氣管切開術，呼吸機輔助通氣?；颊咛狄毫繙p少、體溫下降、白細胞計數降低，雙肺聽診呼吸音較前好轉，血流動力學穩定;逐步降低呼吸機支持力度，加強營養，鼓勵患者自主呼吸及排痰，每天試驗性脫機，但無法成功脫機。為明確脫機困難原因，在轉運呼吸機支持下外出行胸部CT平掃，結果示兩肺炎癥伴空洞形成，右側胸腔積液?？紤]到患者體型肥胖，且呼吸機輔助通氣，穿刺引起氣胸等并發癥的風險較大，因此給予CT引導下胸腔穿刺置管術。引流液化驗結果示，胸水呈黃色，微混，無凝塊；體液有核細胞數619×106/L，多個核細胞比率92.7%，單個核細胞比率7.3%，紅細胞數0.001×1012/L，間皮細胞計數0×109/L；葡萄糖3.1 mmol/L，C反應蛋白10.3 mg/L，CEA 5.89 ng/mL。

患者停用神經肌肉阻滯劑4 d，胸腔積液引流后，每天試驗性脫機。脫機困難，并出現四肢肌無力，雙側顱神經無異常，四肢肌容積減小、肌張力減弱，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅲ級，四肢深淺反射減弱，腱反射減弱，病理征未引出，請神經內科會診，考慮為周圍神經病變(格林巴利綜合征？)。積極與家屬溝通，經家屬同意后行腰椎穿刺術，腦脊液檢查未見明顯異常，基本排除格林巴利綜合征。請示上級醫師后考慮為ICU-AM，患者及家屬拒絕行肌電圖及腓腸肌活檢術。給予免疫球蛋白沖擊治療，同時應用甲鈷胺、保甲維、注射用鼠神經生長因子等加強營養神經治療，避免神經損害，加強功能鍛煉，避免肢體畸形。5月9日脫機2 h，5月10日肌張力較前明顯好轉，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢深淺反射及腱反射正常。5月16日患者成功脫機。復查胸部CT示，兩肺炎癥較10 d前有所好轉，右側胸腔積液引流術后較前減少。5月18日拔出氣切套管，給予鼻導管吸氧3 L/min，呼吸頻率18次/min，SpO2100%，查體四肢肌力Ⅳ級?；颊咭话闱闆r可，生命體征平穩，于6月2日出院。2016年7月4日復查胸部CT，雙肺炎癥較前減輕。

2 討論

此例患者社區發病，有新近出現的咳嗽、咳痰、發熱癥狀，胸部影像學檢查顯示新發的斑片狀浸潤影，并除外肺結核、肺部腫瘤等其他疾病，符合社區獲得性肺炎的診斷[3]。該患者在無創機械通氣情況下氧合持續惡化，需要有創機械通氣治療、呼吸頻率≥30次/min、氧合指數≤250 mmHg，多肺葉浸潤，可診斷為重癥肺炎[4]。

社區獲得性肺炎的臨床表現多樣，病情嚴重程度不同。重癥肺炎常并發ARDS、膿毒性休克、MODS，甚至導致死亡。肺炎是動態過程，而胸部影像學和化驗結果僅為疾病活動狀態的短暫表現，一味等待病原學結果往往會延誤病情，早期給予準確的病情評估及恰當的抗生素應用尤為重要。因此，作為呼吸危重癥科醫生，應在最短時間內獲得正確的診療方向，早期給予經驗性治療以控制疾病進展，后期結合病原學檢查及時調整用藥以改善患者預后。結合本例患者的流行病學資料、臨床表現、胸部CT及實驗室檢查結果，考慮早期為病毒感染，后期并發肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌感染。病毒感染診斷較困難，確診有賴于病原學檢查，而早期抗病毒治療能減輕癥狀、縮短病程，因此如果有感染的證據宜盡早抗病毒治療。對于產ESBLs克雷伯菌，應結合藥敏試驗結果和患者臨床表現嚴重程度確定抗菌藥物治療方案。對嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌感染及醫院發生的產ESBLs腸桿菌科細菌感染首選碳青霉烯類抗菌藥物聯合治療。對于本病例，我們首先選用碳青霉烯類亞胺培南西司他丁鈉經驗性用藥，后來根據痰培養結果調整為替加環素抗肺炎克雷伯桿菌感染。

呼吸機的應用在重癥患者的治療中也很重要。本例患者入院前持續鼻導管高流量吸氧，呼吸窘迫，氧合低，但神志清，血流動力學穩定，有自主咳痰能力，依從性好。因此入院后采用NIPPV，之后病情進展，呼吸困難癥狀無改善，氧合持續下降，且有ARDS證據，此時應果斷給予有創機械通氣并采用肺保護性通氣策略。

ECMO作為一種持續體外生命支持手段，用于部分或完全替代患者心肺功能，從而為原發病的診治爭取時間，對原發病本身沒有直接治療作用。因此在給予ECMO支持之前，應綜合判斷原發疾病的潛在可逆性、嚴重程度及進展情況，根據條件選用。本例患者診斷為重癥社區獲得性肺炎、呼吸衰竭、重度ARDS，病情危重，給予了強有力及針對性的抗感染治療、有創機械通氣等處理后氧合仍未改善，氧合指數小于80 mmHg，有應用ECMO的指征[5]。

之后該患者出現四肢不同程度的對稱性遲緩性無力，查體表現為四肢肌容積減小、四肢深淺反射減弱，但未行肌電圖及腓腸肌活檢，未獲得明確病理結果。ICU-AW是ICU中發生率最高的急性多神經肌病，可造成機械通氣時間和住院時間延長，增加病死率。ICU-AW的相關危險因素主要包括藥物相關危險因素和非藥物相關危險因素。前者主要是糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑，長期大劑量的糖皮質激素能夠誘導肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導致促肌絲的缺失以及類固醇相關肌病的發生[6]。神經肌肉阻滯劑能夠阻斷神經肌肉接頭處的突觸傳遞，致使肌肉及其支配神經的聯系中斷，從而阻斷神經調節蛋白對于肌細胞的營養作用，而且神經肌肉阻滯劑也會降低運動終板鈉離子通道的活性從而降低肌細胞膜興奮性，產生肌松作用。神經肌肉阻滯劑所致肌無力的時效維持數小時，如果出現持續數天的肌無力則應考慮是否合并有ICU-AW的可能。本例患者在治療過程中應用大劑量甲潑尼龍抑制炎癥反應、減少滲出，有創機械通氣期間間斷應用羅庫溴銨等非去極化神經肌肉阻滯劑及丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼、地西泮等鎮靜藥物，而過度鎮靜也會降低肌肉的興奮性，導致ICU-AW的發生。非藥物相關危險因素主要包括制動、機械通氣等治療措施。ICU患者一般采用保護性約束帶以防止患者煩躁意外拔管，制動或活動受限可能會導致廢用性肌萎縮和肌力的下降，從而導致患者嚴重的肢體功能殘障。本例患者入院即應用無創機械通氣，后因病情變化改為有創機械通氣，應用機械通氣1月余。膈肌在機械通氣過程中主動做功減少，可能引起膈肌的廢用性萎縮和無力，且該患者間斷應用保護性約束帶，這些非藥物相關危險因素都可能導致ICU-AW發生。除了上述兩大類危險因素外，膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征以及MODS等嚴重基礎疾病以及機械通氣的應用被證實為ICU-AW的獨立危險因素[7,8]。本例患者為重癥社區獲得性肺炎、呼吸衰竭、ARDS，起病急、進展快、較長時間應用機械通氣及保護性約束帶，且有大劑量糖皮質激素、鎮靜藥、神經肌肉阻滯劑等藥物應用史，這些都為可能導致ICU-AW發生的危險因素。本例患者屬于危重癥患者，肢體無力、脫機困難，并排除神經肌肉等原因引起的心肺疾病，滿足ICU-AW的診斷標準[7]。

目前ICU-AW尚無特效的治療方案，及時識別并盡早控制該病的危險因素是預防ICU-AW發生發展的最有效措施。首先要積極治療膿毒癥等嚴重基礎疾病，并加強支持療法，包括營養支持、抗氧化應激及免疫球蛋白的應用等以預防MODS的發生。其次，要爭取盡早撤除呼吸機，并早期加強康復鍛煉。在ICU危重癥患者中進行早期的康復鍛煉，應該與減少或避免使用鎮靜藥物相結合，這種策略已在臨床試驗中被證實能夠減少機械通氣的持續時間、昏迷時間以及ICU住院時間[9]。據此，有研究提出一系列ICU干預措施以減少CIM的發生，簡稱為ABCDE，即喚醒、自主呼吸、喚醒與自主呼吸相結合、評估譫妄以及早期康復鍛煉[8,10]。ICU-AW常導致危重癥患者的嚴重致殘性，可能持續數月或數年，甚至有近1/3不能夠恢復獨立行走或自主呼吸。本例患者疑診為ICU-AW后即應用免疫球蛋白及營養神經治療，并加強肢體功能鍛煉，后患者成功脫機且四肢肌力及功能恢復正常。

ICU-AW診斷難度較大，易漏診，需要醫生縝密的臨床思維。對于危重癥患者，既往無神經系統疾患，有ICU-AW易感因素，不能用原發病解釋的四肢遲緩、無力、甚至癱瘓者，脫機困難或脫機后再次出現不明原因的呼吸衰竭者，或機械通氣時間>7 d，不能用原發病解釋者，臨床醫生應引起重視，提高診斷意識，警惕ICU-AW的發生。

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