第二版前列腺影像報告及數據系統聯合PSA對前列腺病變的診斷價值

徐加利，陳守康，馬宜傳，朱廣輝，沈俊杰，于娟

(1蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233004；2蚌埠醫學院)

多參數MRI(Mp-MRI)是目前公認的診斷前列腺疾病最好的影像學方法之一，不僅可提供豐富的解剖信息，還可進行功能成像及動態增強掃描[1]。為規范Mp-MRI檢查、統一描述，國際上正在推廣第二版前列腺影像報告及數據系統(PI-RADS v2)[2～4]，該系統通過對彌散加權成像(DWI)、動態對比增強核磁(DCE-MRI)、PI-RADS等影像學數據進行綜合評分診斷前列腺疾病；但僅依靠影像資料對前列腺癌發生可能性進行評價存在片面性和主觀性。前列腺特異性抗原(PSA)是篩查前列腺癌最常用的實驗室指標，但目前尚無診斷中國人前列腺癌的異常值標準。本研究探討PI-RADS v2聯合PSA對前列腺疾病的診斷價值。

1　臨床資料

1.1基本資料收集2015年1月～2017年7月在蚌埠醫學院第一附屬醫院進行前列腺Mp-MRI檢查的前列腺疾病患者90例，年齡46～88(70±8.8)歲，中位年齡71歲。72例因泌尿系統癥狀就診，表現為不同程度的夜尿增多、尿頻、尿急、尿線細、進行性排尿困難等，其中血尿或尿隱血8例；18例無癥狀因體檢發現血清PSA升高就診；3例伴有發熱病史。患者影像、病理及實驗室資料均完整，Mp-MRI檢查前均未進行穿刺活檢，亦未接受過任何治療(如手術、激素治療、放化療等)。Mp-MRI檢查后4周內進行穿刺活檢或手術，Mp-MRI檢查前后4周內檢測血清PSA。穿刺活檢病理采用前列腺癌標準病理分級系統Gleason評分進行評定，Gleason≥7分判為臨床顯著癌。病理檢查明確診斷為良性病變55例，惡性病變35例，其中前列腺外周帶癌25例、移行帶癌10例、臨床顯著癌20例。

1.2Mp-MRI掃描方案采用Philips公司生產的Archieva 3.0T TX超導型MRI儀，以16通道體部線圈為接收線圈，檢查前20 min囑患者排盡尿液。以快速自旋回波序列(TSE)為常規掃描序列，掃描范圍覆蓋前列腺和精囊腺；橫軸位T1WI(TR 556 ms、TE 8.0 ms)和橫軸位、冠狀位T2WI(TR 3 700 ms、TE 80 ms)，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，大視野(FOV)為240 mm×240 mm，矩陣為256×256。采用單次激發自旋平面回波序列(EPI)行橫軸位掃描，擴散加權系數(b值)為0、1 000 s/mm2，TR 3 000 ms，TE 59 ms，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩陣256×256。將獲得的DWI掃描數據傳輸到MR三維工作站，利用本機軟件手動生成ADC圖。應用3D快速場回波序列(FFE)行橫軸位掃描，釆用雙筒髙壓注射器經肘靜脈以0.1 mL/kg團注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，流率2.0～2.5 mL/s，隨之沖入生理鹽水15 mL沖冼。注射對比劑前先平掃8期，注射對比劑的同時動態增強掃描，掃描范圍覆蓋前列腺和精囊腺，TR 6.4 ms，TE 3.2 ms，層厚6.0 mm，層間距0.0 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩陣256×256，翻轉角15°，連續掃描50期，單期掃描時間2.9 s，每期20層。

1.3Mp-MRI圖像分析及PI-RADS v2評分由兩位放射科高年資主治醫師采用雙盲法對圖像進行分析，A醫師無患者PSA數據，B醫師獲知患者PSA數據(即結合PSA結果診斷)，兩位醫師分別按照PI-RADS v2評分標準[2,5]進行評分。1分：前列腺癌發生的可能非常低，極不可能存在；2分：前列腺癌發生可能低，不可能存在；3分：可疑前列腺癌；4分：可能前列腺癌；5分：極有可能存在前列腺癌。研究者間評分一致性分析采用kappa檢驗。kappa系數范圍為-1～1，一致性強度分為極佳(kappa系數>0.80)、高度(0.60

1.4PI-RADS v2評分及對前列腺病變診斷正確率采用SPSS16.0統計軟件行統計學處理，χ2檢驗比較兩位醫師診斷正確率及3分出現率的差異性，P<0.05為差異有統計學意義。兩位醫師診斷一致性評價的kappa系數為0.486，具有中度一致性；對PI-RADS v2評分為1分和5分的患者具有高度一致性，評分不同主要在3分的患者。A醫師PI-RADS v2評分1、2、3、4、5分患者分別為2、35、24、19、10例，B醫師分別為2、32、13、32、11例；A醫師評分為3分患者百分比高于B醫師(P<0.05)，其余分數患者比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與診斷金標準(病理檢查)比較，A、B醫師診斷正確率分別為69%(62/90)、76%(68/90)，兩者比較P>0.05。A醫師錯誤診斷中21%(6/28)為高估病情，B醫師錯誤診斷中41%(9/22)為高估病情，兩者比較P>0.05。

2　討論

2.1Mp-MRI對前列腺疾病的診斷價值因前列腺良惡性病變在回聲信號及密度改變上均缺乏差異，故超聲及CT檢查難以發現及評估早期病變。MRI因具有較高的軟組織分辨率，且多參數、多序列成像，對診斷前列腺病變優勢明顯[6]；但前列腺檢查對MRI設備有較高要求。PI-RADS中推薦使用3.0T MRI，其較1.5T MRI信噪比、空間分辨率、時間分辨率均有所提高，但同時偽影增加。對于1.5T MRI設備而言，若要進行前列腺癌分期并得到分辨率高的圖像，必須使用直腸內線圈。本研究采用3.0T MRI并配有16通道腹部線圈，檢查前20 min囑患者排空膀胱以減少尿液波動造成的圖像偽影，所得圖像完全滿足PI-RADS評分要求。平掃圖像T1WI主要用于觀察前列腺及精囊腺有無出血信號，對于病變則重點觀察橫斷位T2WI，前列腺良、惡性病變在T2WI上均表現為低或稍低信號，是顯示和觀察移行帶病變最好的序列。姬廣海等[7]研究顯示，T2WI單獨診斷移行帶前列腺癌的價值高于DWI和DCE-MRI，基于PI-RADS v2的T2WI聯合DWI對移行帶前列腺癌的診斷價值最高。DWI可反映水分子的擴散運動，但部分類型的前列腺增生結節內含大量基質細胞和膠原，使細胞外間隙減小，水分子擴散運動受限，DWI為高信號。前列腺癌的病理學改變為正常腺體組織被腫瘤細胞代替，細胞間隙顯著變小，因水分子擴散明顯受限，故DWI也呈高信號，特別是在移行帶病變中，兩者重疊部分較多。李鵬等[8]研究表明，DWI的ADC值在鑒別不同類型良性前列腺增生和移行帶前列腺癌中有顯著差異；亦有研究者認為，采用高b值的DWI可以提高前列腺癌的檢出率[9]，但必需權衡高b值帶來的圖像信噪比下降的問題。PI-RADS v2中要求b≥800 s/mm2，建議b值范圍為1 400～2 000 s/mm2或更高，然而隨著b值的增加，信噪比下降，最佳的高b值與磁場強度、軟件和制造商有關，目前尚無被廣泛接受的最佳高b值[10]。本研究采用的b值為0、1 000 s/mm2，采用的是大FOV檢查，觀察前列腺的同時可以顯示骨盆骨有無轉移。DCE能夠反映腫瘤的微循環及血流動力學改變，移行區前列腺癌(血供豐富)和良性前列腺增生結節均可呈早期快速明顯強化灶，曲線形態同樣呈平臺型或流出型。所以新版評分系統中DCE降格為次要評分項目，且只在外周帶病變DWI為3分即當前列腺PZ的DWI PI-RADS評分為3分時，DCE陰性，其PI-RADS評分仍為3分。磁共振波譜分析(MRS)可反映組織的代謝產物情況，且為無創檢查。前列腺MRS可反映枸櫞酸和乙酰膽堿的代謝情況，但不能提高病變的檢出率，所以新的評分系統將其摒棄。其他一些先進技術如DTI、IVIM、擴散峰度成像等對前列腺病變的診斷價值目前尚無一致認識，PI-RADS v2系統也未采用[11]。

2.2PI-RADS v2對前列腺疾病的診斷價值PI-RADS v2將前列腺病變按外周帶和移行帶分別進行評分，外周帶以DWI為主要評分項目，移行帶以T2WI為主要評分項目。但該評分系統的主觀性是客觀存在的，國內外多項研究顯示觀察者一致性均較好，但其準確性仍存在較大差異[12,13]。Muller等[14]研究顯示，評分標準和內部開發的評分系統診斷結果一致性評價的總kappa系數為0.46 和0.55；牛翔科等[15]報道，PI-RADS v2對外周帶和移行帶的診斷一致性均較好，kappa系數分別為0.65和0.61。上述研究均以MRI影像資料為依據進行評價。本研究在PI-RADS v2評分過程中考慮了PSA值，所以結果略有不同。另外對PI-RADS 3分的處理上，眾多研究有所出入，有的研究將其歸為診斷惡性組，有的將其列為良性組；3分在系統中的定義是中性的，即不傾向診斷良性也不傾向惡性，所以對此處理方式不同也可導致準確性計算結果不同。我們認為診斷3分應劃為診斷錯誤，這樣可以更嚴格評價MRI的診斷價值，只有在評分時盡量減少3分的出現，才能提高診斷價值。本研究中A醫師3分出現率明顯高于B醫師，提示行PI-RADS評分時結合患者一次或多次血清PSA檢查值可減少3分出現率。

2.3PI-RADS v2聯合PSA對前列腺疾病的診斷價值既往將血清PSA≥4.0 ng/mL作為診斷前列腺癌的參考指標，但該PSA值是以歐美人群為基礎設定的，目前尚無中國人的異常值標準。國內有研究稱中國患者PSA為4.0～10.0 ng/mL時前列腺癌檢出率為 25.6%，而PSA為10.0～20.0 ng/mL時前列腺癌的檢出率為34.8%；聯合其衍生指標游離PSA比率、前列腺特異性抗原密度(PSAD)等檢出率稍有提高。研究證實，聯合MRI、MRS及PSAD等可以提高前列腺癌的診斷敏感性、特異性和準確性；當MRI 診斷不明確時，聯合PSAD可提高診斷正確率[16]。本研究B醫師參考PSA值所得的PI-RADS v2評分診斷準確率有所提高，但與A醫師比較差異無統計學意義，考慮與本研究病例數較少有關。本組一病例首次PSA值為101.6 ng/mL，復查值為5.4 ng/mL，B醫師評為2分，A醫師評為4分，最終該患者確診為前列腺膿腫，可見多次復查PSA水平對評分是有影響的。PI-RADS v2中也強調了PSA值對評分的重要性；但未提出對評分結果的具體影響，以及如何聯合診斷以提高前列腺惡性病變檢出率的方案；本研究結果對其是有益的補充。

綜上所述，PI-RADS v2是完全基于Mp-MRI影像的評分系統，對前列腺病變診斷具有一定價值，聯合PSA對提高該評分的診斷準確率有一定幫助，并可降低PI-RADS 3分的出現率。但本研究為回顧性研究，可能與前瞻性研究結果不一致；本組病例數較少，亦可能存在樣本選擇偏倚；部分病例穿刺針數未達12針，可能存在活檢漏診的風險；另外，本研究未將PSA值劃分區間進行分別評估，亦可能影響觀察者評分。

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