急性期帶狀皰疹疼痛患者血清水痘-帶狀皰疹病毒DNA檢測及其意義

趙姣妹，傅佳，張悅，許飏，歐冊華

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)是一種致神經性疾病的人類皰疹病毒，通常在兒童身上引起水痘,水痘病愈后病毒長期潛伏于腦神經節、背根神經節等神經軸內。當人體免疫力下降時，潛伏的VZV被重新激活，經感覺神經纖維軸突下行至所支配的皮膚區，增殖后引起帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)，帶狀皰疹痛以劇烈疼痛伴有皮膚水皰為特征[1]。部分患者可遺留帶狀皰疹后神經痛(PHN)，病人長期遭受劇烈疼痛的折磨，對其危險因素研究日益受到重視[2]。對急性期帶狀皰疹患者 VZV DNA 進行檢測，可作為感染、病毒血癥存在的依據，以及對疼痛程度及預后作出相應的判斷。Kronenberg A等[3]認為急性期帶狀皰疹的全身癥狀表明其可能存在病毒血癥，進一步的研究[4]發現在HZ急性期疼痛及PHN患者的血液中都能檢測出VZV，但也有研究[5]表明在PHN患者血液內未檢測出VZV，VZV與PHN的關系目前還不清楚。因此，本研究通過檢測HZ急性期疼痛患者治療前、后外周血中VZV DNA載量及疼痛評分，探討VZV DNA載量在其中的臨床意義，為臨床更好的治療HZ急性期疼痛以及預測PHN的發生提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年5月在西南醫科大學附屬醫院住院患者50例，年齡20～65歲。入組標準：①具有典型的臨床癥狀及體征，符合帶狀皰疹診斷標準(參照趙辨《中國臨床皮膚病學》中帶狀皰疹的臨床表現及體征進行診斷[9])；②無高血壓、糖尿病及其他引起疼痛的疾病；③認知功能完整，無精神病史及精神病家族史；④同意接受采血及各種問卷調查；⑤所有患者入院前未經任何治療；⑥帶狀皰疹發生部位以胸腹背部為主，皮損程度為中度，病程均在7～10天；⑦實驗對象標本的采集和處理均經西南醫科大學倫理委員會批準。排除標準：①合并有疼痛性疾病、惡性腫瘤、HIV(+)患者；②既往有精神病史和精神病家族史。退出標準：住院時間未滿10天、住院期間內發生其他重大事件(如過敏性休克、心跳驟停、嚴重感染等)、未完成隨訪等。治療前列表登記符合納入標準患者的一般情況，包括年齡、性別、誘因、病程、發病部位、疼痛與皮損的出現順序、皮損面積、合并癥等。所有患者按常規治療方案給予相應治療(10～14 d)。

1.2 疼痛評估方法 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對帶狀皰疹急性期疼痛患者進行疼痛分級：0～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。治療結束后行VAS評分。對所有患者出院3個月后進行電話隨訪，詢問并記錄疼痛情況。

1.3 VZV DNA檢測 采集HZ急性期疼痛患者和健康體檢者入院第一天、治療10～14 d 后的外周肘靜脈血8 mL，分離血清，提取外周血淋巴細胞，放入-80 ℃冰箱凍存待檢。用上海之江生物科技股份有限公司的水痘-帶狀皰疹(VZV)核酸測定試劑盒(熒光PCR法)檢測外周血淋巴細胞VZV病毒DNA拷貝數，具體操作按說明書進行。

2 結果

50例帶狀皰疹急性期疼痛患者，男27例，女23例。平均年齡50.08±10.62歲。所有患者完成了隨訪。50例急性期帶狀皰疹痛患者中有9例發生了PHN，發生率為18%。

2.1 治療前后VZV檢測結果及VAS評分 治療前VZV DNA檢測出19例，陽性率為38%；治療后VZV DNA檢測出6例，陽性率為12%，兩者相比，P<0.05。治療前、后VAS評分相比，P<0.05。

2.2 急性期HZ疼痛患者中發生PHN與未發生PHN患者治療前后VAS評分、VZV DNA載量比較 急性期 HZ患者中發生PHN者治療前VAS較未發生PHN者高，兩者相比，P<0.05。VZV DNA載量二者間差異無統計學意義(P﹥0.05)。治療后發生PHN者VZV DNA載量較未發生PHN者高，兩者相比，P<0.05。發生PHN與未發生PHN患者治療后VAS評分、VZV DNA載量與治療前相比，P均<0.05。

3 討論

HZ是由潛伏在脊神經后根或三叉神經節的VZV重新復制、激活引起的常見皮膚病，可發生在任何曾感染VZV的患者，老年、免疫功能不全等更易引發HZ[7]。雖然HZ屬于良性皮膚病，但部分患者在HZ原有皮損消退后神經痛持續存在，即發生PHN，使患者長期遭受疼痛的折磨，甚至部分病例還可引起嚴重的神經系統并發癥，如腦炎、脊髓炎等，甚至死亡[8]。雖然HZ由VZV感染引起，但是VZV是否存在于患者血液內及其對PHN發生是否有預測作用目前還存在爭議。

目前，有研究[9]通過PCR技術在HZ患者皰液中檢測到VZV DNA載量，證實其載量與HZ的病情嚴重程度、病程長度及發病年齡有密切關系。國外研究[10]亦在HZ患者急性期唾液中檢測出VZV。也有研究在部分急性期HZ患者或部分PNH患者的外周血中檢測到VZV DNA。他們認為VZV具有嗜淋巴細胞的特性，激活后可以被外周血中的PBMC吞噬，從而能通過外周血檢測出VZV。

本實驗在部分HZ急性期疼痛患者血液內檢測出了VZV,治療前VZV陽性率為38%，經過有效地全身抗病毒治療后VZV陽性率下降至12%。同時定量結果顯示治療后VZV DNA載量較治療前降低，提示VZV在HZ的發生過程中具有重要作用，對HZ急性期疼痛患者進行病毒定量檢測有助于我們早期診斷和及時治療。同時，通過隨訪，發現50例HZ患者有9例發生了PHN，發生率為18%，這與既往文獻[ 11]報道的10%～20%的PHN發病率基本一致，但為什么只有在部分患者血內檢測出VZV，是由于VZV確實未在HZ急性期疼痛患者血內復制，還是采血時機或其他因素干預檢測結果，目前仍不清楚，還有待進一步研究。

VZV與HZ患者發生PHN是否有關，目前的研究未能給出確切答案。Kennedy等[1]認為抗病毒治療可以有效地減少急性期帶狀皰疹癥狀的嚴重程度，但抗病毒治療并不能減少PHN的發生。Nagel等[12]認為抗病毒治療急性期帶狀皰疹雖然不能完全防止PHN的發生，但仍是目前預防PHN最有效的方法。本實驗對HZ患者發生PHN與未發生PHN者的VZV DNA載量檢測結果顯示治療前二者基本無差異，但治療后發生PHN患者的VZV DNA載量明顯高于未發生PHN患者，提示PHN的發生可能與急性期病毒持續感染、清除不徹底、重新激活與表達有密切關系，通過對血液內VZV DNA載量進行檢測對臨床上判斷預后起一定指導作用，這與Vafaid等[13]的研究結果類似，這也說明PHN與體內VZV持續感染有關。

既往也有研究[14]發現在較多PHN患者外周血PBMC中可檢測到VZV DNA，并且一部分PHN患者進行抗病毒治療后取得了良好的治療效果， 本實驗中HZ治療后發生PHN患者的VZV DNA載量明顯高于未發生PHN患者，提示PHN的病人可能存在病毒血癥，這也為臨床上治療PHN使用抗病毒藥物提供了理論依據，所以對PHN患者進行VZV病毒載量的檢測以明確是否需要繼續使用抗病毒藥物對治療PHN至關重要。

本實驗通過對HZ急性期疼痛患者進行疼痛分級并得出中重度疼痛的VZV DNA載量明顯高于輕度疼痛的患者，提示VZV DNA載量可能與HZ患者疼痛程度有關，因此對患者疼痛程度進行評定有助于了解體內VZV DNA載量，對臨床上使用抗病毒藥物劑量的選擇具有重要指導意義。并且通過對HZ患者中發生PHN與未發生PHN治療前、后的疼痛評分相比，發生PHN的患者VAS評分高于未發生PHN的患者，推測疼痛程度與PHN的發生密切相關，這與既往文獻的報道一致[15]；所以積極控制急性期疼痛可能對預防PHN的發生有一定意義。

綜上所述，VZV DNA載量的水平和疼痛程度與HZ急性期疼痛患者病情的發生和發展有關，而且檢測其水平可能與判斷患者的預后情況有關。因此，檢測HZ急性期疼痛患者的VZV DNA載量水平，對于評價患者病情特征、治療效果及預測PHN的發生有重要的臨床價值。