男男同性性行為人群HIV感染的危險因素及干預(yù)措施的研究進展

馬萍,王子瑜,閆忠芳

(天津市第二人民醫(yī)院,天津300195)

2016年，WHO發(fā)布了最新指南，提出到2030年消滅艾滋病的可持續(xù)發(fā)展目標。與此同時，艾滋病規(guī)劃署提出一個重要目標——“90-90-90”，即HIV感染者發(fā)現(xiàn)率、抗病毒治療覆蓋率、病毒學(xué)成功抑制率均達到90%。自從“四面一關(guān)懷”政策實施以來，我國基本控制了艾滋病疫情的上升勢頭。但HIV的傳播途徑已經(jīng)由經(jīng)血液傳播為主轉(zhuǎn)變?yōu)樾越佑|傳播為主，且男男同性性行為(MSM)的HIV感染率明顯上升。王麗艷等[1]研究發(fā)現(xiàn)，2015年新發(fā)HIV/AIDS患者中，異性性傳播占66.7%，MSM傳播占28.4%，吸毒傳播占4.4%，其他占0.5%。由此可見，MSM是HIV感染的高危人群，并且已經(jīng)成為HIV/AIDS流行的主要推動人群。

1 MSM的概念及HIV感染流行病學(xué)特征

MSM人群是指與男性發(fā)生性行為的男性。MSM不僅發(fā)生在同性戀群體中，也可能發(fā)生在部分雙性戀、異性戀人群中，包括男同性戀者、男雙性戀者、男異性戀者和偶爾或長期參加男男性活動的男異性愛好者[2]。國外對“MSM”這一提法尚存在一定爭議。有部分國外學(xué)者提出了“性少數(shù)”[2]，但此概念尚未在國內(nèi)外被廣泛引用。近年，隨著MSM人群的年輕化，對年輕MSM(YMSM)群體的研究也越來越多。美國多數(shù)研究者將YMSM的年齡界定在13～24歲[3]，國內(nèi)將年齡上限規(guī)定為25歲，下限界定在16或18歲[4]。在全球范圍內(nèi)，性接觸是HIV傳播的主要途徑，我國也不例外。2015年新增的HIV感染者中，只有約5%的病例是通過非性接觸傳播的[1]。因此，國內(nèi)外多數(shù)研究均將“HIV高危因素”等同于“HIV性高危因素”。

國內(nèi)研究證實，MSM人群HIV感染率達5%以上，并呈上升趨勢[1]。美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，新感染HIV的MSM人群，68%集中在13～24歲，可見YMSM的HIV感染率呈增長趨勢[5]。王娜等[6]在對474例年齡為18～25歲的北京MSM人群隨訪發(fā)現(xiàn)，2009～2010年，HIV感染率總體呈上升趨勢，與多項國內(nèi)青少年MSM人群的HIV感染率研究相符合[3]。YMSM群體中HIV感染的一個重要流行病學(xué)特征是低估自我感染風險。有研究顯示，HIV陽性未被診斷的患者大部分是年輕人[3]。Xu等[7]對15～29歲的MSM人群研究發(fā)現(xiàn)，有77%的HIV感染者并不知曉自身感染情況，與國內(nèi)研究相符[5]。原因可能是YMSM對HIV的認識不足，防范意識較弱，以及對自身健康不關(guān)心有關(guān)。

2 MSM相關(guān)的HIV感染危險因素

2.1 個人因素

2.1.1 毒品 Wei等[8]總結(jié)的國內(nèi)33項研究顯示，中國MSM人群的吸毒率在0.1%～4.4%(中位數(shù)2.4%)，他發(fā)現(xiàn)吸毒時發(fā)生的無保護性性行為遠高于正常狀態(tài)的2～6倍。一項多點橫斷面研究表明，28%的MSM在過去的6個月內(nèi)至少使用過一種娛樂性藥物。這一情況在YMSM中更為顯著，其更可能濫用各種藥物(包括酒精和非法藥物)，并且多發(fā)生在較早年齡;隨著時間的推移，藥物濫用的情況越發(fā)嚴重[8]。在藥物的影響下，YMSM人群可能更易發(fā)生高風險的性行為，原因是YMSM人群對毒品缺少抵抗力。近10年來，“新型毒品”作為MSM相關(guān)性風險因素備受矚目。雖然對于新型毒品的定義有所不同，但基本都是指興奮劑和迷幻劑，包括搖頭丸(ecstasy/MDMA)、苯丙胺(包括甲基苯丙胺)、硝基鹽/罌粟堿、氯胺酮、丙種羥基丁酸鹽(GHB)和可卡因。研究發(fā)現(xiàn)，在一般的MSM人群中，新型毒品的應(yīng)用與無保護肛交(UAI)呈正相關(guān)[9]。在最近的一項調(diào)查中，40%接受調(diào)查的YMSM人群(18～22歲)一直在應(yīng)用新型毒品，其中56%在過去3年內(nèi)應(yīng)用過，40%的在過去30 d應(yīng)用過[10]。在一些大城市中，新型毒品將成為21世紀YMSM人群的主導(dǎo)毒品。截至2009年底,我國累計查獲登記新型毒品濫用者36萬余人，新查獲9.7萬人，多數(shù)是25歲以下青少年,有22個省新型毒品繳獲量超過了海洛因。

2.1.2 酒精 酗酒在MSM人群中較為常見，YMSM人群的酗酒人數(shù)近年也顯著增加。Liu等[11]對2013年9月15日前有關(guān)MSM人群與酒精攝入相關(guān)文獻進行的Meta分析顯示，酗酒的MSM人群更容易發(fā)生吸毒及高危性行為(UAI、性交易、性濫交等)。多數(shù)研究均證實，酒精與HIV及其他性傳播疾病(STIs)相關(guān)的高風險性行為密切相關(guān)。大多數(shù)研究證實,在成人MSM中，酒精的使用與性風險呈正相關(guān)[12]。但是，YMSM方面的研究存在一些爭議。Mustanski[12]發(fā)現(xiàn)，酒精與性風險的關(guān)系隨著年齡的增加而變得更加密切。

2.1.3 心理健康 社會各界對MSM人群特殊的性取向存在較大偏見與誤解。即使是性觀念比較開放的國家，同性性行為仍然受到歧視和排斥。胡珊等[13]在對854例MSM人群的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁的檢出率分別為31.97%和45.55%，焦慮抑郁共病者占27.28%。抑郁可能會導(dǎo)致自我照顧缺乏，難以準確判斷健康行為。國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果較為統(tǒng)一，認為焦慮和抑郁與高危性行為高度相關(guān)，無明顯差異[13]。國外對此的研究則更為全面。Crepaz[14]在2001年的一項關(guān)于心理健康和性風險相關(guān)性的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，焦慮對MSM的性風險影響不大。在YMSM人群中，在毒品的作用下，焦慮癥狀會直接增加性伴侶的數(shù)量，間接增加接受性UAI。然而，在同一研究中，整體來看，焦慮會減少性行為。Mustanski等[13]在抑郁方面的研究發(fā)現(xiàn)，在城市MSM人群中，抑郁與UAI有一定的關(guān)系，而且，在18～30歲的MSM群體中，抑郁與UAI的相關(guān)性更高。

2.2 伴侶因素 性伴的HIV感染狀態(tài)和性伴種類多樣化是MSM人群面臨HIV感染的高風險因素。王毅等發(fā)現(xiàn)，擁有同性固定性伴的MSM高危性行為發(fā)生率小于無同性固定性伴。國內(nèi)研究普遍認為，MSM擁有固定性伴者，其伴侶關(guān)系相對穩(wěn)定，從而減少HIV相關(guān)高危行為。值得注意的是，2005年北京的一項調(diào)查顯示，最近6個月內(nèi)，MSM與固定伴侶發(fā)生UAI的人數(shù)略高于與偶然性伴發(fā)生UAI的人數(shù)(50.0% vs 43.3%)[15]。國外對此方面研究均表明，在穩(wěn)定關(guān)系中，發(fā)生UAI的概率更大，這種傾向在異性戀成人、青年、成人MSM和YMSM人群中均被證實[14]。Crepaz等[14]報道，在有固定性伴侶的MSM人群各年齡層中，YMSM人群的UAI最常見。美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MSM人群中HIV傳播多發(fā)生在固定性伴之間(33%～68%)，固定性伴間UAI發(fā)生比例高于偶然或商業(yè)性伴[16]。國外既往研究顯示，與非固定性伴關(guān)系相比，男男固定性伴間更難接受安全性行為措施，多數(shù)人認為安全套使用會阻礙彼此親密關(guān)系的表達，影響雙方之間的信任[16]。最近的一篇Meta分析顯示，在中國安全套的使用情況隨著性伴種類的不同而異，固定性伴之間性行為中安全套使用率最低(19.9%)，其原因可能是為了更好的性體驗以及不讓對方產(chǎn)生不信任感[17]。與國外不同的是，受中國傳統(tǒng)思想和社會壓力的影響，國內(nèi)MSM人群與女性保持婚姻關(guān)系的人數(shù)較多，因此異性固定性伴間傳播也是造成HIV進一步蔓延的重要原因之一。盡管國外有充分證據(jù)顯示，MSM、YMSM人群與固定性伴更易發(fā)生UAI，但擁有固定性關(guān)系更有利于MSM人群的心理健康，也會有更大的滿足感和幸福感。這種固定的關(guān)系并不僅局限在異性戀者，事實上，同性婚姻的合法化可以減少HIV的傳播。同樣有證據(jù)顯示，青少年同性的固定關(guān)系也是有積極作用的[18]。

2.3 家庭因素 家庭是社會和情感支持的來源，是社會化的核心模式，傳遞價值觀、文化觀及世界觀。家庭明確地或隱晦地影響MSM的性別角色、戀愛觀、男性/女性氣質(zhì)以及性取向。童年家庭環(huán)境雖然沒有影響HIV感染率，但與MSM發(fā)生抑郁、偏執(zhí)等心理健康問題高度相關(guān)，從而影響MSM發(fā)生高危性行為的可能。在Ryan等[19]對224例白人和拉丁裔年輕(21～25歲)女同性戀、男同性戀、雙性戀的一項研究中發(fā)現(xiàn)，相對于青少年時期家庭排斥較低或沒有的青少年，高排斥率家庭的青少年有自殺傾向、抑郁癥、吸毒和發(fā)生不安全性行為分別增加了8.4%、5.9%、3.4%和3.4%。Garofalo等[20]發(fā)現(xiàn)，在一項針對302例城市男同性戀和雙性戀的YMSM人群調(diào)查顯示，大部分父母(尤其是母親)都會知道并接受孩子的性取向。他提出這些支持的家庭成員可能會采取家庭基礎(chǔ)的HIV預(yù)防措施。

2.4 社會環(huán)境 受社會文化因素的影響,MSM人群的行為非常隱蔽，酒吧、公園、浴池及俱樂部成為該人群主要的聚集場所。由于場所的隱蔽性，規(guī)范約束的缺乏，以及MSM人群大量聚集，MSM人群更容易發(fā)生藥物濫用和危險性行為。國外研究顯示，MSM場所活動與發(fā)生危險性行為高度相關(guān)。在一項428個YMSM人群的研究中，同性戀酒吧的上座率與酒精和多種藥物的濫用以及危險性行為高度相關(guān)[21]。近年來，隨著社會發(fā)展及科技的進步，互聯(lián)網(wǎng)已成為學(xué)生MSM尋找性伴的主要或唯一途徑，越來越多的MSM人群通過網(wǎng)絡(luò)尋找伴侶，且大多較年輕，非互聯(lián)網(wǎng)尋找性伴是發(fā)生UAI的主要途徑。國外對此方面的研究結(jié)果不盡相同。有研究發(fā)現(xiàn)，高危性行為史和網(wǎng)絡(luò)性伴之間有一定關(guān)聯(lián)[8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，兩者之間并沒有關(guān)系[22]。一些研究甚至認為，與性伴在網(wǎng)上認識風險較低[15]。在對YMSM人群的研究中發(fā)現(xiàn)，有53%的YMSM堅持使用安全套，有UAI史的YMSM人群更傾向使用互聯(lián)網(wǎng)來尋找性伴[8]。由于這些場所增加了HIV的感染風險，因此是HIV檢測和宣教的重要場所。

3 HIV感染相關(guān)預(yù)防措施

有確切證據(jù)顯示，目前的預(yù)防措施并沒有對MSM群體的HIV流行起到理想作用。自2005年以來，中國政府對MSM進行了個人、群體層面的預(yù)防和行為干預(yù)，實施多種方案以促進安全套的使用，開展HIV的相關(guān)咨詢和檢測、同伴教育及后續(xù)工作。Cheng等[23]總結(jié)的22項關(guān)于MSM相關(guān)干預(yù)措施的Meta分析表明，行為干預(yù)對HIV相關(guān)認知、檢測、安全套的使用及降低高危性行為等均有積極作用。然而，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施并沒有降低中國MSM人群的HIV感染率。目前國內(nèi)外均無針對YMSM人群特定的HIV感染預(yù)防措施。

目前國內(nèi)已開展了以互聯(lián)網(wǎng)為載體的干預(yù)措施，以提升HIV感染護理和服務(wù)。例如，廣州CDC采取了兩種互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)干預(yù)措施：“情景體驗系統(tǒng)”和“HIV自我評價風險的線上系統(tǒng)”。與對照組相比，參與上述項目的MSM人群最近一次UAI的比例下降了44%，最近3個月與固定性伴或偶然性伴發(fā)生UAI的比例分別降低了26%和25%[23]。社交軟件已成為人們尤其是年輕人社交的主要載體。互聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍廣、花費少、接受度高，現(xiàn)已成為重要的干預(yù)平臺。

2012年，中國CDC啟動了HIV感染者“一站式”服務(wù)模式的試點干預(yù)項目。這種模式包括對轉(zhuǎn)診、交通、信息和情感方面的支持。2012～2014年，廣西CDC為盡快啟動抗病毒治療(ART)試運行了此項目，并取得一定效果。此干預(yù)措施顯著增加了最近90 d新發(fā)HIV感染患者ART的覆蓋率，總體死亡率從26%降至10%以下[24]。

暴露前預(yù)防(PrEP)是指針對處于HIV感染高風險，但尚未感染的人使用抗病毒藥物，使其體內(nèi)維持一定的血藥濃度，從而減少被HIV感染的可能。近年來，PrEP和暴露預(yù)防(PEP)在MSM社區(qū)內(nèi)引起廣泛持續(xù)地關(guān)注,但意義不大。Grant等[25]發(fā)現(xiàn)，每日一次的舒發(fā)泰劑量可以為MSM提供平均44%的額外保護，而保護力度主要取決于用藥情況。對于按時足量用藥達90%天數(shù)的MSM人群，其HIV感染風險可降低約73%。而超過10%天數(shù)未按時或按劑量服用的MSM人群，其感染HIV的風險降低了約21%。因此，藥物的短期預(yù)防，需要良好的服藥依從性和持續(xù)的健康安全性行為。然而，Golub等[26]發(fā)現(xiàn)，21%的PEP研究對象在28 d的服藥周期內(nèi)仍發(fā)生高危性行為，因此PrEP在實際操作中尚有一定的難度。因PrEP尚未在中國開展，故國內(nèi)目前研究較少。

4 MSM人群的未來研究方向及需要解決的問題

MSM人群在多數(shù)文化背景中不被認同，他們的身份和活動始終處于隱蔽狀態(tài)，相關(guān)的健康教育、預(yù)防措施不能很好地觸及MSM人群，尤其是YMSM人群。在目前關(guān)于YMSM的研究背景下，存在許多急需進一步研究的領(lǐng)域：①酒精在MSM和YMSM群體性風險中起到的作用；②MSM人群的抑郁和焦慮；③為改善YMSM目前的狀況，探討如何從社會層面減少對同性戀的恐懼；④如何引導(dǎo)家庭積極參與到孩子的性教育中；⑤因年輕人較易受社會環(huán)境影響，如何加強對YMSM相關(guān)的人生觀、價值觀和世界觀的正確引導(dǎo)；⑥社會環(huán)境對MSM及YMSM的HIV傳播風險的影響；⑦新型毒品對中國YMSM人群HIV傳播風險的影響以及在新近感染中起到的作用。

在干預(yù)措施方面，互聯(lián)網(wǎng)的在線服務(wù)是對YMSM人群有效的干預(yù)措施，這種干預(yù)可以發(fā)生在未被HIV感染前，并能得到其他途徑得不到的效果。未來關(guān)于干預(yù)的研究是朝著生物醫(yī)學(xué)方向發(fā)展，即PrEP、包皮環(huán)切術(shù)、HIV早期檢測等方面。由于成長背景不同，對成年MSM人群有效的干預(yù)未必對YMSM人群有效，因此同樣需要類似的研究來證實。