嚴重創傷損害控制治療策略的應用進展

許永安，張 茂

創傷是青壯年人群致死、致殘的主要因素。隨著創傷相關研究的不斷深入，創傷救治理念與技術的不斷更新與改進，創傷救治水平也不斷提高，其中“損害控制(damage control，DC)”這一觀念的提出成為里程碑式的進步?！皳p害控制”的概念最早形成于20世紀80年代初，由美國學者Stone提出[1]。美軍在戰爭中對創傷救治經驗不斷總結，發現在戰場對傷者進行簡單的清創、止血、創面包扎等緊急治療措施，然后將患者轉運至后方醫院進行確定性治療后可明顯降低傷員的病死率[2-3]。1993年美國賓夕法尼亞大學的創傷團隊正式提出“損害控制外科(damage control surgery，DCS)”的理念，通過病例回顧與臨床實踐證實DCS對于嚴重的戰創傷患者均具有良好的臨床效果[1，4-5]。2007年美軍創傷外科顧問Holcomb提出了“損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)”的新理念，包括允許性低血壓、預防和治療低體溫、糾正酸中毒、改善凝血功能障礙、盡早使用血液制品、早期使用重組凝血七因子[3，6]。DCR的實施核心就是針對嚴重創傷的"致死三聯征"所涉及的各個治療環節。

創傷救治質量的提高不但依賴于有先進的創傷救治理念與技術，同時需要高效、成熟的院前、院內創傷救治體系。醫學亞專業的細分與精細化的學科發展模式，導致各個學科在嚴重創傷救治理念上存在一定的分歧。各個專業也在利用DC理念與技術改善不同疾病的救治效果[1，7-10]。但是，對于涉及到多學科的嚴重多發傷患者，沒有創建一體化創傷救治團隊的醫療單位往往涉及到多學科合作的協調性、救治理念一致性的差異[11-12]。臨床實踐表明，創傷小組的啟動及損害控制策略的實施，能夠有效改善嚴重創傷的治療效果，專業化的創傷重癥監護室(traumatic intensive care unit,TICU)能夠明顯改善嚴重創傷患者的遠期預后、減少住院床日、降低住院費用[13-14]。

本文將著重于介紹嚴重創傷救治過程中目標導向性的損害控制策略的實施，以不斷改善多學科團隊在嚴重創傷救治過程中的理念差異，不斷提高創傷救治水平。

1 損害控制策略的核心要素

一般將ISS>16的傷者界定為嚴重創傷[15]。在嚴重創傷患者的救治過程中，損害控制策略的實施是一項涉及多學科、多部門的系統實踐[11]，主要包含DCS和DCR兩個方面。DCS的核心是在創傷早期，利用簡單易行的方法對創口進行止血、去污、包扎、固定，然后在后期分步對患者實施確定性手術方案[4]。DCR是允許性低血壓、預防和識別低體溫、糾正酸中毒和凝血功能障礙[3]。

根據美國外科醫師協會的一項創傷質量改進計劃，對于嚴重創傷患者的損害控制性治療要求做到以下幾點：(1)快速識別創傷性凝血病及休克狀態；(2)允許性低血壓，迅速的外科止血治療；(3)預防和治療低體溫、酸中毒和低鈣血癥；(4)通過限制性的晶體液復蘇策略避免稀釋性低血紅蛋白，將紅細胞、血漿、高比例的血小板用于血液制品的輸注；(5)早期、合理使用凝血因子濃縮物，在可及的條件下盡早使用新鮮紅細胞和全血用于復蘇治療[16]。集束化的損害控制策略的恰當實施是不斷提高創傷救治水平的核心。但是目前不同的創傷救治單位對于損害控制策略的實施存在一定的差異，尤其對于新鮮全血或者紅細胞的使用存在一定的難度，無法保證集束化措施的均質性實施。因此，本文提出一種基于創傷小組模式的一體化的嚴重創傷損害控制策略實施的方案。

2 嚴重創傷的早期評估策略

嚴重創傷患者的救治是醫院應急救治能力的一種綜合體現。專業創傷救治團隊的分工合作才能提高嚴重創傷的救治水平[11]。對于血流動力學不穩定、需要輸血治療、需要氣道保護、嚴重的肢體毀損傷、嚴重的胸腹部損傷等創傷患者，應當及時啟動創傷救治小組及時到位。由創傷小組領導者協調損害控制治療各個環節的具體實施，保證傷員在時間限制內給予適當的損害控制治療[17]，按照美國外科醫師協會發布的高級創傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)進行緊急的生命支持治療[18-19]。一定要注意識別有無危及患者氣道安全性、呼吸通暢性以及血流動力學穩定性的情況，維護氣道安全性、必要時給予機械通氣輔助支持治療，篩查肺臟、心臟以及大血管的損傷。進行必要的清創、止血、固定措施，同時給予液體復蘇以保障循環系統能夠維持穩定，保證重要臟器的血供及功能[3，5，12]。

3 早期損害控制的目標化管理

在嚴重創傷患者救治過程中，主要是針對可能發生的“致死性三聯征”進行目標化的管理，維持必要的允許性低血壓(收縮壓SBP=80～90mmHg)。任何一個創傷患者一定要注意完成必要的止血措施，這是保證復蘇效果有效性的基礎。

為達到允許性低血壓的要求，需要進行早期限制性的晶體液的復蘇策略。起始使用晶體液0.5～2L進行初步的液體復蘇方案，同時關注患者的液體復蘇的反應性[6，8]。如果血壓預期達不到目標值，此時要考慮是否進行輸血治療或者血管活性藥物，根據病情啟動適合本單位的臨床大輸血方案。一般采用紅細胞∶血漿∶血小板1∶1∶1的方案[8,15]。對于嚴重大出血的患者，最好在外傷后1h內使用氨甲環酸,最長時限不宜超過3h,使用方法為為首劑1g、10min內推注完畢，然后輸注1g、維持8h[9]。乳酸可作為評價嚴重休克患者的指標，能夠評估休克程度及復蘇效果，目標值應<2mmol。采用凝血譜進行凝血功能的一般評估，對于出血量比較大的患者，應當采用血栓彈力圖檢測，用于指導目標化的凝血因子和血小板輸注[20]。損害控制目標化管理爭取使患者的各項生理指標達到或接近正常值，以保證基本的內環境的穩定。

4 損害控制外科決策

對于創傷患者而言，在傷后1h內的病死率達到50%，傷后1～6h的病死率為18%，1周以后的病死率只有7.6%[21]。采用“黃金1小時”的理念進行創傷救治一體化的管理與推進。在早期的傷情評估與復蘇、術前準備階段，一般建議控制在0.5～1h，手術時間盡量縮短至90min以內。根據損傷部位與傷情，采用不同的DCS治療。但需要注意，DCS一般僅適用于嚴重創傷患者，不恰當甚至過度的使用DCS策略會給患者帶來不良預后，甚至增加病死率[22]。

對患者病情進行快速的識別，在數分鐘之內啟動手術流程。此類人群包括：收縮壓<70mmHg、核心體溫低于34℃、pH<7.1、高能的鈍性傷、多處的軀干穿刺傷、血流動力學不穩定同時并存凝血障礙和/或低體溫[5，11]。DCS的緊急手術包括清除與控制污染、暫時的創面覆蓋與止血措施、分流術。確定性的血管損傷移植、修復常常不作為首選，要在傷后6h內完成?？涨慌K器破裂后的污染控制一般采用創口的封閉與造口技術。實質臟器的損傷需要進行迅速的止血控制，一般采用切除、結扎、填塞壓迫或者介入栓塞止血措施，對于肝臟損傷可以采用肝周填塞、壓迫止血的方式獲得臨時的止血效果[23]。對于四肢、骨盆的開放骨折應當采用迅速的固定、包扎止血措施，對于肢體的嚴重離斷傷、毀損傷應當迅速采取肢體離斷術迅速控制出血。對各類嚴重多發傷的救治，尤其是血流動力學不穩定的骨盆骨折，需要進行系統化的損害控制治療，要求建立創傷救治團隊和救治流程[24-25]。

5 ICU治療階段的損害控制策略

各類嚴重創傷患者經過早期的DCS與復蘇后，均應進一步轉入創傷重癥監護病房(TICU)救治。需要進一步改善患者的內環境與血流動力學狀態[13-14]，保障患者的呼吸功能以及氣道的安全性，關注創傷造成的心臟、肺部損傷以及長期臥床導致的墜積性肺炎等并發癥。通過暖風裝置、溫液體輸注以及血管內加溫的方式，進行積極的保溫。通過糾正低體溫、酸中毒以及血液制品的使用，不斷改善患者的凝血功能。應當持續關注患者的病情變化，尤其是一些容易發生并發癥的患者，如嚴重的腹部外傷伴多器官損傷、多發的實質臟器損傷、曾發生嚴重的酸中毒(pH<7.30)、低體溫(<34℃)、復蘇及手術時間>90min、無輸血性的凝血功能障礙、大量輸血(>10單位濃縮紅細胞)[26]。要關注患者發生深靜脈血栓(DVT)的風險，需要采用必要的物理、藥物預防方式進行干預。

在臟器支持階段，需要注意患者的后期手術計劃。一部分患者因遲發性的大出血或進展性的腹腔間隔室綜合征需要進行二次損害控制手術。此類患者一般會出現以下生理性的變化：堿剩余>4mmol/L、核心低體溫(<35℃)、乳酸<2.5mmol/L、國際標準化率(INR)<1.25。在進行手術安排之前，需要進行細致的探討；以保證給予患者一次理想化的手術治療(合適的患者、合適的時間、合適的地點、合適的手術團隊)。最終需要對患者進行確定性的手術治療封閉創口，達到完美治愈[26]。

6 損害控制性營養策略

嚴重創傷患者盡管早期需要接受多次手術和復蘇治療，但早期的營養支持治療還是應當盡早達到目標。根據美國腸外腸內營養學會/危重病學會指南建議，危重癥患者應當在入住ICU后24～48h給予腸內營養[15]。對于一部分使用血管活性藥物的重癥患者，需要謹慎使用腸內營養[15]。腸內營養的提供的能量不能太低，提出一種名之為“滋養性喂養”或“點滴式喂養”的營養策略。營養的目標熱量需要達到25～30kcal/(kg·d),蛋白質1.5～2.0g/(kg·d)，預期7d內無法達到目標熱量者則需要輔助使用腸外營養治療[15]。

7 損害控制性放射診療策略

對于嚴重的創傷患者，血管損傷、實質臟器的損傷需要進行必要的含造影劑的放射學評估。隨著損害控制理念的不斷拓展，目前提出了“損害控制性放射學(damage control readiology,DCRad)”[28]的理念，包含診斷性(dDCRad)和治療性(tDCRad)兩部分內容。 dDCRad的內容主要是快速完成多部位CT檢查，同時對于高危風險出血部位能夠盡早采用增強CT掃描、識別及排除腦外傷和脊髓損傷、制定便捷的臨床診斷決策計劃利于后續的綜合治療。tDCRad主要是給予恰當的放射介入評估與治療，時間控制在30～60min[28-29]。DCRad的意義在于將放射科的作用統籌于整個創傷救治的環節中，以提高嚴重創傷救治的應答速度。

總之，在嚴重創傷患者的處置過程中需要緊密的DCR與DCS的配合。早期快速識別嚴重傷員，盡早啟動DCR的集束化治療，在此基礎上進行恰當的損害控制手術，然后到ICU內進行繼續的救治。 “加速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)”和損害控制策略有一定的共性，最終目標均是不斷提高患者的康復水平、縮短住院時間、降低并發癥的發生[30]，可能為創傷救治領域提供了一個新的研究方向。