穿透性心臟損傷18例診治分析Diagnosis and treatment of penetrating cardiac injury: a report of 18 cases

羅富超，鐘 斌，陶永忠

臨床資料

1一般資料本組患者18例，男性15例，女性3例；年齡17～66歲，平均29歲。其中刀刺傷13例，穿刺針損傷2例，墜落傷1例，道路交通傷1例，大血管撕裂1例。傷后就診時間1h以內10例，1～2h 5例，2～3h 3例。傷后至手術時間90min～5h，平均(158±65)min;院內術前時間30min～3h，平均(77±36)min。根據臨床表現分型：心臟壓塞型4例(22.2%)，失血休克型12例(66.7%)，亞臨床型2例(11.1%)。創口位于左胸9例，右胸4例，劍突附近3例，墜落傷及道路交通傷各1例胸壁均無創口。損傷部位：右心室7例(38.9%)，右心房3例(16.7%)，左心房3例(16.7%)，左心室3例(16.7%)，上腔靜脈1例(5.5%)，主動脈弓1例(5.5%)。合并心包積血17例(94%)，血氣胸16例(88.9%)，肺裂傷12例(66.7%)，肋骨骨折5例(27.8%)，胸腹聯合傷2例(11.1%)，冠脈損傷1例(5.5%)，支氣管斷裂1例(5.5%)，顱腦損傷1例。

2治療方法一旦臨床疑似診斷心臟損傷，立即啟動搶救綠色通道，手術室、胸心外科做好手術準備，患者直接由急診科送手術室。手術經左前外側第4肋間切口9例，右前外側第4肋間切口5例，胸骨正中切口4例。術中發現心臟壓塞4例，胸腔積血量平均980mL，創口大小0.3～5cm。縫合方式：心房及腔靜脈損傷用心耳鉗夾閉后4-0 prolene縫線連續縫合。心室裂傷用3-0無損傷線帶墊片間斷褥式縫合，冠狀血管損傷用7-0無損傷線修補。對合并傷進行相應的處理：肺修補12例，支氣管修補1例，脾切除+膈肌修補1例，胃修補+肝臟修補1例，1例術后肺內出血再次手術行肺葉切除術。術后均入ICU治療。

3結果18例患者搶救成功16例，死亡2例。其中1例墜落傷休克患者彩超示左側胸腔大量積液，急診開胸術中心跳停搏，探查發現動脈韌帶處主動脈壁撕裂約1.5cm，搶救無效死亡。1例鐮刀砍傷致左房3cm裂傷合并左上葉裂傷，術后肺內出血再次手術行肺葉切除，出現多器官功能衰竭死亡。

討 論

1心臟損傷的診斷雙側鎖骨中線以內，上至鎖骨、下至肋弓的區域是“心臟損傷危險區域”，在該區域內刀刺傷85%合并心臟損傷，60%證實有心臟裂傷[1]。本組患者中致心臟損傷的刀刺傷口均位于此區域內。穿透性心臟損傷的主要表現為失血性休克和心臟壓塞。床旁超聲是首選的輔助檢查，對于心包積液診斷敏感性達90%[2]，但心臟壓塞彩超診斷準確率僅為34.5%[3]，需結合臨床表現判斷。皮下氣腫、較厚的心包外脂肪均會影響超聲診斷的準確性，大量血胸時，心包積液可能出現假陰性結果[4]。本組患者均行床旁彩超檢查，心包積液陽性率94%，均手術證實。便攜式超聲檢查能提供快速、無創的檢查，當超聲檢查結果為陰性時需謹慎地結合更多臨床資料作出判斷。

2手術治療

2.1手術路徑的選擇 手術路徑的選擇應根據傷道位置、合并傷、病情危急程度以及技術條件來決定。心前區刀刺傷患者，為明確傷情可行劍突下開窗探查，血性心包積液是胸骨切開探查的指征；心包積氣、傷情不明的低血壓患者進行劍突下開窗探查也是有價值的，但可能面臨難以控制的出血或耽誤搶救時間。一旦發現血性心包積液則應胸骨切開探查。胸骨正中入路無需擺放體位，心臟暴露好，便于建立體外循環，可探查雙側胸腔，適用于傷道靠近前正中線、病情較平穩的患者。如傷道在一側胸壁、傷及肺部、病情危急等情況下更傾向采用傷側開胸手術。患側墊高30°，左前外側第4肋間切口可較容易地處理左心耳、右室前壁、左室側壁、后壁等部位損傷，右前外側第4肋間切口可處理上腔靜脈、右房等部位，必要時切斷肋軟骨甚至橫斷胸骨以獲得滿意暴露。本組11例采用左前外側切口，3例采用右前外側切口，均合并單側或雙側血氣胸。4例劍突附近傷口均先劍突下切口探查心包，發現血性心包積液后行胸骨切開探查。本組18例均在非體外循環下完成手術，未發現心內結構損傷。

2.2縫合技巧 心房或腔靜脈損傷一般用心耳鉗控制出血后4-0無損傷線連續縫合。心室損傷應先用手指壓迫控制出血，較小的裂口可用無損傷線帶墊片褥式縫合修補；當裂口大無法用手指壓迫時可置入Foley球囊堵塞出血口，再設法進行縫合，但此法可能使創口進一步擴大風險；在傷口兩側縫線作交叉牽引以減少出血，再行間斷縫合修補也是有效的方法。縫合時應留至少0.5cm邊距，避免撕裂心肌加重出血。鄰近冠狀血管的破口應從冠脈下方潛行褥式縫合避開冠脈。左前降支在第一間隔分支遠端的血管損傷行直接修補易造成狹窄，建議行搭橋手術；終末分支血管損傷可直接結扎；冠狀血管損傷用7-0 prolene線修補。如合并心內結構損傷，除非導致嚴重心功能不全，可暫不處理，僅行心臟裂傷修補，待病情穩定后視情況擇期手術。

2.3心臟停搏復蘇性開胸 心臟壓塞是導致心臟停搏的重要原因，是穿透性心臟損傷死亡的獨立危險因素，心臟停搏后能否盡早恢復生命體征至關重要。超過15min搶救成功率極低，院前或急診室開胸很難在15min內達到有效止血和復蘇。但Davies和Lockey[5]報道了一組71例院前心臟驟停復蘇性開胸，搶救成功13例，成功率18%。因此，床旁開胸設備及熟練的胸心外科醫師是急診室復蘇性開胸的必備條件。心臟壓塞導致的心臟停搏，心包減壓常能使心臟復蘇，為進一步搶救贏得時間。

心臟輔助技術越來越多地應用于心臟創傷救治。體外膜氧合(ECMO)及左心室輔助是較成熟的心肺替代技術，均有報道應用于搶救心臟創傷危急癥[6]。準確的病情評估是正確決策的前提,便攜式超聲結合臨床表現能提高心臟壓塞的診斷準確率。掌握一定手術技巧，快速控制出血是救治成功的關鍵。